摘要:
目的
探讨传染病监测关口前移模式及其应用与效果。方法
采用对一线临床医生进行培训,及时报告疑似病例并建立医院专家组会诊机制的关口前移模式的发热呼吸道疾病监测运行方法,开展急性呼吸道传染病监测。结论
从医生询问得到接触史的就诊到报告时间1 d,与省外类似的病例相比,关口前移运行减少了8 d的耽搁,疫情得到及早发现和有效控制。结论
对一线临床医生进行培训,及时报告疑似病例并建立医院专家组会诊机制是传染病监测关口前移的前提。

关键词:传染病监测;关口前移;病例发现与报告

      传染病监测关口前移是指加强传染病疫情监测,坚持每日审核和分析医疗卫生机构疫情报告情况,及时发现重点疫情和突发公共卫生事件的苗头[1]。运行上是通过将监测重心下移到临床一线,使临床医生熟悉传染病诊断、报告程序,对可疑的病例询问相关流行病学史、做有关检查并及时报告,医院对报告的重大传染病疑似病例组织专家分析会诊排查,把不能排除的逐级上报,达到对传染病疫情的早发现早控制,降低疫情风险和控制蔓延。广西壮族自治区(广西)近年在
S AR S关口前移的发热呼吸道疾病监测运行方法
[2]基础上探索和完善,应用监测关口前移开展人禽流感、甲型H 1 N 1流感等急性呼吸道传染病,取得显著成效,现将结果分析报告如下。

1 关口前移的发热呼吸道疾病监测运行方法与实施

1.1
培训临床医生
全区医院长乡镇卫生院院长和防保科长以及业务骨干进行1周集训,内容包括传染病实施办法,传染病管理,重大传染病的诊断、报告和调查处理以及传染病关口前移的运行机制。回单位后作为师资在单位培训一线临床医护人员并贯彻传染病关口前移监测措施。

1.2 传染病监测关口前移模式
制定关口前移监测报告程序并与实施机制如图1所示。

1.3 资料收集
收集资源县、南宁市、玉林市上报的禽流感病例疫情报告、现场流行病学调查、医疗救治和现场防控措施与效果等资料并进行分析,同时与省外同类疾病报告处理情况对比评价。

2 结果

2.1 发热呼吸道疾病监测

2.1.1 资源县人禽流感病例
发病过程:患者唐某,女,1 0岁。于200 5年11月23日出现发热、干咳,头痛,次日到村医处就诊,村医问及接触史时其父否认接触病死家禽史,体温38
2
,诊为感冒,给予消炎和对症治疗。11月26日,出现乏力、肢体酸痛,再次到村医就诊,治疗同前。11月27日病情加重,村医主动陪同其到乡卫生院治疗。卫生院胸部X光片显示右肺下面片状阴影,医生问及接触史时其父再次否认接触病死家禽史,给予抗病毒和对症治疗,并当晚21:40转诊县人民医院,初步诊断为:(1)糖尿病(
型);(2)小儿重症肺炎;(3)中毒性心肌炎。28日16:00时病情加重转诊桂林医学院附属医院。

    病例发现与报告及其疫情控制:11月28日下午桂林医学附属医院发现患者病情危急,询问得知半个月前家中有大批病禽死亡,患者有与病死家禽接触史,疑为禽流感立即报告医院领导,并于20:05向桂林市卫生局和桂林市疾病预防控制中心(CDC)报告。当晚21:30分患者转至桂林市第三人民医院(传染病医院)进行救治。22:00桂林市卫生局组织专家会诊,初步确定为重症肺炎病例,不能排除人禽流感。于29日1:37分以
不明原因肺炎
进行网络报告,同时报告广西自治区卫生厅、自治区CDC、桂林市人民政府。2 9日广西CDC赴桂林市协助调查,并将情况报自治区卫生厅,自治区卫生厅立即向卫生部、自治区人民政府报告。卫生部、中国CDC专家到现场指导调查、标本采集、环境消毒等工作。11月30日患者咽拭子及痰标本送中国CD C进行实验室检测,结果A/H 5病毒核酸RT-P CR阳性,A/N 1病毒核酸RT-P CR阳性,确诊为人禽流感病例。患者于12月1 6日治疗无效死亡。采取对该村屯进行环境消毒,追踪密切接触者并作医学观察,加强发热病例监测和医务人员个人防护等防控措施,无续发病例。

2.1.2 南宁市人禽流感病例
发病过程:患者梁某,男,41岁,已婚,无业,住南宁市某区。200 8年2月12日受凉后出现乏力、鼻塞、流涕等症状,次日畏寒、发热、咳嗽,白色粘痰。2月14日到广西民族医院门诊就诊,体温38
9
,医生欲排查人禽流感,但患者拒绝做血常规检查及胸部X线检查而无法进行,诊为上呼吸道感染。2月15日9:00复诊再次拒绝胸部X线检查,体温38
5
,治疗同前。病例发现与报告及其疫情控制:患者病情加重于2月1 7日18:10转到广西中医学院瑞康医院急诊科诊治,胸片示左下肺炎,诊断左肺炎,于1 9:30住院治疗。体温4 0
3
,给予吸氧、抗炎、解痉及化痰等治疗。2月18日上午8:0 0病情加重,诊断为:(1)重症肺炎;(2)双肺炎,上午1 0:40该院预防保健科上报南宁市CD C;1 9日上午,病情加重,昏迷。医院专家组会诊诊断为(1)不明原因肺炎;(2)不排除人禽流感。2月19日1 6:20分再次电话报告南宁市CDC,17:40以不明原因肺炎网上直报。2月19日16:30南宁市CD C派出专业技术人员前往进行流行病学调查,查出患者有接触死禽的病史,采集患者呼吸道吸取液及血液标本检测,2月20日3:00支气管抽取物P T PCR检测H 5N 1阳性。南宁市专家组诊断为人感染高致病性禽流感疑似病例。立即启动人禽流感防控预案。2月2 0日1 6:50,自治区CDC复核患者支气管抽取物,人禽流感病毒H 5 N 1亚型核酸阳性。患者于2月20日5:20经抢救无效死亡。2月21日,中国CDC进行复核,结果人禽流感病毒(H 5 N 1)阳性而确诊。经及时会同水产畜牧部门追溯病禽的来源、加强疫情监测、追踪密切接触者并进行医学观察、疫点现场环境消毒等措施,疫情得到有效控制。

2.1.3 北流市人禽流感病例
发病过程:患者梁某,男,18岁,未婚,农民,家住北流市西埌镇某村。

       20 09年1月19日不明原因头痛,乏力,发热,次日自行买药服用。1月21-22日因病情加重,到西埌镇卫生院就诊为咽炎,住院输液治疗,体温下降至正常,但1月22日体温又升至38
,1月23日到北流市人民医院门诊诊治。

    病例发现与报告及其疫情控制:1月24日患者到北流市人民医院住院治疗,诊断为重症肺炎、感染性休克、不明原因发热病例?立即电话报告北流市CDC。北流市CD C电话报告玉林市CDC和自治区CD C,同时派人调查,查出患者病前曾接触过病死家禽,采患者气管吸取物样本上送自治区CDC检测。患者病情恶化并当日19:0 0转入玉林市红十字会医院住院治疗(传染病医院),20:0 0时玉林市组织专家组对疑似病例进行会诊,高度怀疑人感染高致病性禽流感,请示自治区卫生厅派专家会诊。1月2 5日8:00病例的气管吸取物经广西CDC检测为H 5N 1阳性,自治区专家组诊断为:(1)H 5 N 1人禽流感疑似病例;(2)重症肺炎;(3)多器官功能障碍综合征。1月2 5日8:43,北流市CDC以不明原因肺炎病例进行网络直报。自治区卫生厅立即启动
级重大公共卫生事件应急响应。1月2 6日5:0 0患者经抢救医治无效死亡。2 6日中国CDC病毒病所对患者呼吸道样本复核阳性而确诊。1月25日起,北流市医疗机构每日实行发热呼吸到病例
零报告
制度,密切接触者实行追踪和医学观察,无新发的人禽流感病例,疫情得到有效控制。

2.2报告时效
广西3例人禽流感病例有两例首诊时医生就予怀疑,但因家长否认接触史或拒绝拍X光片而延误2 d,另一例因乡镇卫生院诊断不出重症肺炎而延误了2 d,广西3例人禽流感病例平均延误时间为2 d;自患者承认接触病死家禽(南宁病例为拍X光片,北流病例为诊为重症肺炎)日期到报告都在1 d内,与省外类似的病例5 d相比[3]减少了4 d;从首诊医生怀疑到病例发现,广西的关口前移总计减少了8 d的延误,疫情得到及早发现和有效控制,见表1。

3讨论

    传染病监测首先需要临床医生在诊疗过程中既熟悉传染病的临床表现又熟悉传染病的报告程序和要求进而有强烈的报告意识,然后医院保健科接到临床报告后迅速反应,在进行流调的同时报告医院尽快组织专家组会诊,报告CDC和卫生行政部门,逐级排查。传染病监测的关口前移就是落在临床医生、保健科和医院专家组会诊上。广西分别于20 02年和200 6年对全区医院长和乡镇卫生院院长和防保科长以及骨干召集培训,经培训人员在单位医院培训一线临床医生和贯彻传染病关口前移监测措施。为人禽流感的监测和发现奠定了坚实的基础。广西的关口前移总计减少了8 d的延误,使疫情及早得到发现并得到有效控制。广西的实践其一是在一线临床医生培训上取得突破,使临床医生熟悉重大传染病诊断、监测报告程序,遇到可疑病例时询问相关流行病学史、做有关检查并及时报告保健科,克服了中国现行的传染病监测系统,包括基于病例个案的报告的传染病网络直报系统存在着缺乏筛查过滤和临床医生发现病例的监测能力不足等问题[4],其二是在保健科反应和医院专家组会诊与报告机制上取得突破,使得医院筛查及时全面,报告既及时又具有相当把握性,避免报告不准确或乱报造成人力物力的浪费和社会稳定的负面影响。20 03年为应对S AR S突发疫情,根据卫生部传染性非典型肺炎肺炎早期预警症状监测方案
的要求,各省都建立了发热呼吸道疾病监测系统,如广州市的传染性非典型肺炎应急监测与报告系统[5],北京市的呼吸道疾病监测系统[6]等,虽然监测时效和力度有所改进,但也都没能在关口前移的临床一线医生培训和包括医院保健科反应和医院专家组会诊与报告机制上取得突破,因而没有实现关口前移。

    发热呼吸道传染病监测直报系统的思路是从发热患者中及时发现线索和可能发生流行灶状疫点。从发热呼吸道病例的人时地分布中及时发现可能流行的前兆,从发热肺炎病例中及时找出预警病例[1],广西通过多年的关口前移实施,大大的增强了一线医生对传染病警惕报告敏感性和医院会诊核查与报告时程。广西3例高致病性禽流感的发现均是临床医生怀疑报告、保健科初步调查并报请医院专家组会诊起到关键作用,临床医生对就诊入院患者怀疑之后即报告保健科的现场调查,认定可疑后立即报告院领导协调有关专家进行会诊,不能排除的高度怀疑时立即行政报告,使得疾病预防控制机构和卫生行政部门在第一时间以最快的速度协调专家组调查和启动应急预案,进行层层上报最后确诊,同时采取相关措施进行防控和管理及疫点处置,防止疫情蔓延。广西的发热呼吸道疾病关口前移经验颇值借鉴与推广。但广西乡镇卫生院重症肺炎的诊断水平和公众对新发传染病缺乏认识以致就诊时否认或不提供有关接触史甚至拒绝拍片检查仍有待改进,以使关口前移不但在县级以上医院,而且在乡村医院和诊所也同步覆盖与前移。