1 妇产科腹部手术切口及相关解剖

妇产科腹部手术最常选用的是下腹壁纵切口，其次是下腹壁横切口，而腹壁斜切口则极少应用，故不赘述。

1. 1 下腹壁纵切口的解剖学特点

1. 1. 1 脐下正中切口解剖 正中切口是在脐下沿腹正中线做的切口，进腹快，对组织损伤较小，出血少，术野暴露较好，在脐部环绕即可根据手术需要延长切口至上腹部;旁正中切口是在腹正中线旁 2cm 纵行切开，易于延长切口，是妇科恶性肿瘤手术的常用切口 ［2 ］ 。正中切口是妇产科手术最容易掌握的，故本文以正中切口为例，介绍下腹壁纵切口的解剖学特点，由浅入深依次为:(1)皮肤及皮下组织:1861 年，Langer ［3 ］ 通过对尸体解剖研究，绘制出皮肤的纹理线，即著名的 Langer 线。它是真皮层内的胶原纤维束按张力方向平行排列形成的，在下腹部基本呈水平方向，纵切口垂直切断 Langer 线，切口愈合时瘢痕较宽。下腹壁皮下脂肪血供来源于腹壁浅血管，对于小出血点可钳夹或电凝止血。下腹原有切口者，应将原切口瘢痕切除，在瘢痕两侧切开皮肤，切口应稍向内倾斜，呈纺锤形，便于缝合切口两端;或远离切口作平行新切口，如交叉斜切，血供不佳，影响愈合［4 ］ 。(2)腹白线:双侧腹直肌鞘前后层在腹前壁正中相互交织构成腹白线(linea alba)，上端起自胸骨剑突，下端附着于耻骨联合。脐以下的白线因两侧腹直肌相互靠拢而变窄，故而脐下正中切口时，因有肌肉加强，血供较充分，很少发生切口疝或切口裂开。且临床实践显示，连续缝合筋膜的切口裂开率并不高于间断缝合法，因连续缝合时张力平均分布在整条连续的缝合线上。(3)腹直肌鞘前层:腹壁的三层阔肌腱膜包绕腹直肌构成腹直肌鞘， 分前、后两层，前层是由腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层相互融合而成，可沿腹白线或腹白线一侧将其切开至耻骨联合上缘，如越过耻骨联合或深入耻骨后筋膜，则可能引起术后局部疼痛。腹直肌鞘前层内下方为锥状肌，起自耻骨联合前面，止于腹白线下方，有维持腹白线张力的作用。此肌肉的中间有一缝隙常无血管通过，故从此处很容易切入充分暴露出膀胱前间隙 ［5 ］ 。而缝合腹直肌前鞘时，不宜过密，打结松紧适度，否则会影响切缘组织的血运。(4)腹直肌:腹直肌位于腹前壁正中线的两侧，起自耻骨联合和耻骨嵴，向上止于剑突和第5 ～7 肋软骨［6 ］ ， 全长被横行的腱划分成数个肌腹。腱划与腹直肌鞘前层紧密结合， 而未与腹直肌鞘的后层融合，故而腹直肌的后面是完全游离的， 手术切开腹直肌鞘前层后可向外侧牵拉腹直肌， 以暴露腹直肌鞘后层。需注意的是，腹壁下动脉从腹直肌后方进入肌层，且距腹直肌内侧缘仅 2 ～3cm，因此，向外侧分离腹直肌时不宜过远或过深，以免损伤腹壁下动脉。(5)腹直肌鞘后层: 腹直肌鞘后层由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜组成。在脐下4 ～5cm 以下，鞘后层的腱膜移至前层，导致鞘后层下部缺失，形成弓状游离下缘，称弓状线(arcuate line)，又称半环线。弓状线以下，腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴，故脐下正中切口术后的切口疝往往发生在该薄弱部位。(6)腹膜:切开腹直肌鞘后层即可暴露壁腹膜，而在肥胖患者，则看见一层腹膜外脂肪，可用手指或组织剪分离脂肪。需注意腹膜外脂肪的血管为横向或斜向走行的，应与纵行分布的大网膜血管相鉴别，避免损伤。脐下的壁腹膜可见脐尿管闭锁形成的脐正中襞(从膀胱顶到脐)和脐动脉闭锁形成的脐内侧襞，如影响腹膜切开，可切断结扎。在剪开靠近切口下缘的腹膜时，可向膀胱顶部两侧切开，避免损伤膀胱［7 ］ 。而关闭腹膜后，应用无菌生理盐水冲洗切口，以纱布蘸净或吸净，去除血块和坏死脱落的脂肪颗粒等，以防止切口感染影响愈合 ［8 ］ 。

1. 1. 2 下腹至上腹部正中切口解剖 此切口适用于良性巨大卵巢肿瘤需完整取出者、 妇科恶性肿瘤手术需切除大网膜、 腹主动脉旁淋巴结清扫、 肿瘤细胞减灭术等 ［8 ］ 。

    该切口解剖层次同脐下正中切口，仅需根据病变部位、范围决定向上延长切口的大小，可达上腹部中间或剑突下。脐部周围区筋膜存在缺陷，经脐切口容易感染和形成肉芽，故而建议绕过脐轮上延切口;又因镰状韧带位于腹中线右侧，故常从脐左旁绕行向上。脐以上的腹白线较宽(1 ～2cm)、坚韧而血管少，因此， 上腹部手术经腹白线作正中切口，进腹快，出血少，但局部血供不好，影响切口愈合。

1. 2 下腹横切口的解剖学特点 下腹横切口适用于大多数妇科良性疾病及剖宫产的手术，其最大优点就是美观，是许多女性患者所关注的。其具有如下的解剖学特点:(1)研究显示，在下腹部使垂直切口边缘相互靠近所需的力量是水平切口的30 倍［5 ］ ， 即横切口组织具有的自然张力明显高于纵切口，不易发生切口疝。(2)横切口基本平行于下腹壁的 Langer 线，切口易于愈合且瘢痕较细，相对美观。(3)切口位于下腹部，疼痛较轻，对术后行走和呼吸的影响小。(4)适用于极度肥胖的患者，因耻骨联合上方的腹壁最薄弱，进腹相对简便。(5)横切口极少损伤神经，不会干扰腹部肌肉神经刺激的传导。(6)与正中切口相比，下腹部横切口需要处理更多的腹壁血管，相对费时，且出血多，切口感染率高。(7)术野暴露相对有限，手术操作相对困难［7- 8 ］ 。

    下腹横切口包括:Pfannenstiel 切口、Kustner切口、Cher-ney 切口、Maylard 切口等，下面将逐一介绍其解剖学特点。

1. 2. 1 Pfannenstiel 切口解剖 Pfannenstiel 切口又称耻上弧形横切口，由 Pfannenstiel 倡导而得名，常用于妇科良性疾病的手术及剖宫产术 ［9- 10 ］ 。该切口受腹直肌收缩影响术野暴露有限， 不适用于妇科恶性肿瘤的手术。(1)切口:通常在耻骨联合上 1 ～2 横指，即阴阜稍上方，浅弧形切开皮肤及皮下组织，切口长约 10 ～12cm。因腹壁浅动脉起自股动脉，向上行分布于腹前壁下部的皮肤及浅筋膜，腹壁浅静脉与其伴行，故在切开皮下组织时， 应注意结扎或电凝腹壁浅血管，避免形成血肿影响愈合。(2)腹直肌鞘前层:分离皮下组织深面的浅筋膜深层— —Scarpa 筋膜， 即可暴露腹直肌鞘前层，弧形横向切开腹直肌鞘前层，向两侧延长时需注意腹直肌外侧缘的腹壁下血管，应避免损伤与结扎。下腹部横切口越低越容易损伤腹壁下动脉，而弓状线以下的出血可在后腹膜间隙向两侧及下方蔓延，导致腹部和盆腔的巨大血肿［4 ］ 。(3)腹直肌:沿腹白线，将腹直肌从腹直肌鞘前层上锐性分离下来，分离范围上达脐部，下至耻骨弓下缘。(4)腹膜:在正中钝性分离腹直肌即暴露出腹膜，切开腹膜的方法和正中切口相同。横切口腹膜外脂肪和膀胱前筋膜相延续，故切开腹膜前更需仔细辨认，而以脐尿管为标记，则很容易找到膀胱顶部，提起并切断脐尿管是一种简便的打开腹腔的方法。

1. 2. 2 Kustner 切口 在髂前上棘水平下方做一浅弧形横切口， 最低点可达阴阜阴毛缘下，切口外侧缘的皮下组织内有腹壁下动脉的皮支，遇到时可结扎。在脐和耻骨之间分离筋膜间隙，直到暴露出可在腹白线行垂直切口的区域，再同正中切口一样纵形切开筋膜，分离腹直肌，纵形切开腹膜。如使用该切口，术后必须放置皮下闭合式引流。

1. 2. 3 Cherney 切口 Cherney 切口即耻骨上横切口，提供了极好的进入膀胱前间隙的途径，常用于张力性尿失禁的手术。(1)切口:该切口位置较低，切口弧形下缘低于阴毛上缘，同 Pfannenstiel 切口一样切开皮下脂肪和腹直肌鞘(2)膀胱前间隙和腹直肌:锐性分离腹直肌前鞘后方的锥状肌和腹直肌，手指钝性分离膀胱前间隙，游离并切断附着于耻骨联合处的腹直肌肌腱。(3)腹膜:腹膜切口可从离膀胱约 2cm 处向两侧延伸，以避开可见的血管。

1. 2. 4 Maylard 切口 Maylard ［11 ］ 首先提倡使用该切口，其横断腹直肌，提供了满意的盆腔暴露，可用于宫颈癌的手术， 但仍不适用于上腹部手术，如大网膜切除术。(1) 切口:Maylard 切口位置较高，从一侧髂前上棘开始，经阴阜上缘至对侧髂前上棘弧形切开皮肤和皮下脂肪，深达腹直肌前鞘。在切开皮下组织时， 同样要注意结扎或电凝腹壁浅血管。对于消瘦及有化脓性腹膜炎者可不缝合脂肪层以减少线结， 而对于肥胖者， 可分两层缝合皮下脂肪并达筋膜层，避免留死腔，有利于切口愈合 ［4 ］ 。(2)腹直肌鞘和腹直肌:横向切开腹直肌鞘和腹直肌，尤其要注意腹直肌外侧缘的腹壁下血管，一些医师建议横断腹直肌时可保留这些血管，如需切断该血管，则建议在切断腹直肌前结扎该血管，以免血管撕裂、血管回缩形成血肿。(3)腹膜:横行切开腹横筋膜和腹膜，避开膀胱，向两侧横向延长。

2 切口愈合

2. 1 切口愈合的病理过程 切口愈合是指组织对创伤的反应和修复过程，具有明显不同的并且相互重叠的阶段［5 ］ 。

2. 1. 1 炎症反应 炎症反应是切口愈合的第一步，分为血管和细胞反应。血管反应:组织损伤后，血管立即出现短暂的收缩，持续 5 ～10min 后血管扩张且通透性增加，导致切口水肿。细胞反应:白细胞迁移入损伤区域，早期以多核粒细胞为主，3d 后转为单核粒细胞占优势，并转化为巨噬细胞，其吞噬组织细胞碎片后会裂解，形成渗液或脓液，需要通过更换敷料和局部引流的方式清除出切口。

2. 1. 2 上皮形成 受损后的 12h 内，切口边缘的较深层的基底细胞即开始向切口中心迁移，形成单层上皮;而切开缝合的切口， 24h 内上皮再生逐渐形成不透水的封闭层，用于防止细菌入侵及液体丢失，但非常脆弱，对再损伤的保护性很差。

2. 1. 3 肉芽组织增生 肉芽组织是切口处血管内皮细胞的分化和移行形成富含新生毛细血管网的组织，其外表呈鲜红色、玻璃样透明的颗粒状 ［11 ］ 。

2. 1. 4 切口收缩 切口收缩是切口边缘未损伤的整层皮肤及皮下组织向中心移动，缩小了创面。切口收缩的时间正好是成纤维细胞增生的时间，故认为切口收缩似乎是成纤维细胞内收缩蛋白产生的主动过程。

2. 1. 5 纤维增生和瘢痕形成 损伤后，成纤维细胞沿着凝血块形成的纤维蛋白素迁移至切口并大量增生，合成韧性胶原纤维。但直到损伤后 4 ～ 5d，才能产生足够的胶原纤维，使切口的张力强度增加。研究显示，伤后 1 ～6 周，皮肤切口的张力强度迅速增加 ［12 ］ 。随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕增生，约在伤后 1 个月胶原纤维合成与分解代谢渐趋平衡， 从而进入缓慢的瘢痕成熟期，胶原纤维组建成为排列整齐有序的束状，毛细血管闭塞并减少，瘢痕软化且颜色逐渐与周围皮肤颜色相接近［13- 14 ］ 。

2. 2 切口愈合的分类 根据切口有无感染及切口愈合的方式，切口愈合可分为以下三种类型:(1)Ⅰ期愈合:见于组织缺损少、 切口创缘整齐、各层组织对合良好，无感染的切口， 如手术切口， 此种切口缝合后，炎症反应轻，愈合时间短，形成瘢痕小。(2)Ⅱ期愈合:见于组织缺损较大、创缘不整、污染或伴有感染的切口， 这种切口常常予以开放，让其自然闭合。这种切口的愈合过程缓慢， 通过切口收缩和肉芽组织形成，逐渐将切口填平，形成的瘢痕较大。(3)Ⅲ期愈合:是指延迟一段时间后切口闭合的技术， 常用于术后切口裂开或作为初期没闭合Ⅱ期切口愈合的一种替代，如大的污染或感染切口 ［15 ］ 。缝合的时间很重要，Edlich等［16 ］ 研究显示，创伤第 4 天或 4 天后缝合效果较理想。

2. 3 影响切口愈合的因素 切口愈合在生理情况下是很复杂的， 同时受多种内外因素影响，它包括有感染、营养不良、放化疗、 慢性肺部疾患、糖尿病和肥胖，及使局部血液供应减少的因素［12 ］ 。(1)感染:经大量组织培养发现，如果组织细菌量 ＞10 5 /mg 时，会导致切口感染和延期愈合。因感染的切口为碱性环境， 凝血块可被液化，使愈合过程中成纤维细胞迁移的桥梁中断， 从而影响切口愈合。(2)营养不良:维生素 C 是赖氨酸、脯氨酸羟化所必需的，缺乏维生素C，则新合成的胶原蛋白不能运出细胞外， 且不能交联，导致切口的张力强度降低及延迟愈合。锌是许多重要酶反应的辅助因子，缺锌时，胶原蛋白的合成及上皮生长受到阻止。(3)类固醇治疗:类固醇抑制炎症反应，减慢胶原蛋白的合成，故在创伤初期特别是前 3 天，应避免使用类固醇药物。(4)放疗和化疗:放化疗均主要作用于于增生活跃的细胞，故至少要在手术后 5 ～7d 才开始化疗，以防止对切口初期愈合的不利影响。(5)手术操作:缝合过紧，使切口局部血液供应减少，导致组织坏死，阻碍切口愈合;止血不完全，形成血肿，炎症反应持续时间较长，延迟愈合;切口内存留有异物，导致感染或排异反应影响愈合;研究显示，对于高龄、肥胖、糖尿病、慢性肺部疾患、 营养不良的患者，应用预防性减张缝合，可以给切口对合面提供一个低张力的愈合环境，很大程度上消除张力对切口愈合的负面影响，并对切口有对合挤压的作用，减少了术后创面渗出和积液的发生，从而提高了愈合的质量 ［17 ］ 。综上，修复切口和控制切口愈合是妇产科手术实践的基础，故而应根据切口愈合的过程、 种类及影响因素结合患者的特殊情况，个体化治疗，达到促进切口愈合的目的。