妇科高龄患者的围手术期护理

【摘 要】  目的探讨并总结妇科高龄患者围手术期的护理要点，制订护理规范，以减少术后并发症，提高护理质量。方法回顾性分析总结2 0 0 8年1月至2 0 1 0年5月在我院妇科接受手术的7 0～8 9岁的1 0 9例高龄患者的护理经验。结果1 0 9例高龄患者均安全度过围手术期，且原有并存疾病未加重。结论妇科高龄患者围手术期积极、规范化、严格的、预见性的护理措施是有效的，可行性强的，值得借鉴。

【关键词】  妇科高龄患者  并存疾病  围手术期  护理

随着我国社会人口的不断老龄化，接受外科手术的高龄患者有逐步增多的趋势，年龄也不再是手术的绝对禁忌症。高龄患者因其机体器官储备能力下降，免疫功能减退，同时大多伴有不同种类和程度的并存疾病，所以手术耐受性差，手术危险性大，术后并发症多…。因此高龄患者的围手术期护理凸显重要。我科2 0 0 8年1月至2 0 1 0年5月对年龄7 0～8 9岁的1 0 9例高龄患者实施了手术治疗，取得了满意疗效，无一例死亡。本文总结妇科高龄患者围手术期护理经验，现报道如下。

临床资料

1．一般资料。本组1 0 9例，年龄7 0～8 9岁，中位年龄7 5岁。其中盆底功能障碍性疾病4 6例占4 2．2％，恶性肿瘤3 l例(卵巢恶性肿瘤l 9例，子宫内膜癌7例，外阴癌3例，子宫肉瘤1例，后腹膜恶性肿瘤1例)占2 8．4％，良性肿瘤3 1例(卵巢良性肿瘤2 7例，子宫肌瘤4例)占2 8．4％，其他有盆腔脓性包块2例，小阴唇粘连和节育器嵌顿断裂各1例。术前并存疾病有高血压、心脏病、糖尿病、肺结核、肾炎、手术病史、甲状腺功能异常、慢性支气管炎和其他慢性病共6 4例占5 8．7％，并存2种或以上疾病的有2 8例占2 5．7％。

2．方法。手术方式有经腹手术和经会阴部手术2种，全身麻醉5 3例，连续硬膜外麻醉5 6例。除6例因肿块蒂扭转或破裂急诊手术外，其余1 0 3例均是选择性手术。

3．结果。本组1 0 9例高龄患者均安全度过围手术期而正常出院，平均住院1 7 d，无一例死亡。1 0 9例妇科高龄患者术后并发症发生情况见表1。

护理

1．术前准备。规范化的充分的术前准备是增加手术安全性、减少术后并发症和病死率的首要措施和重要保证，尤其是有并存疾病的高龄患者更显至关重要。(1)心理护理。妇科高龄患者由于解剖部位的特殊性，平素很少到医院诊治，一旦生病易产生恐惧、焦虑、紧张心理，对手术治疗忧心忡忡，甚至悲观等，为此护士要重视心理疏导，工作细心，服务态度热情、主动，尽量由专人负责。因高龄患者反应迟钝，语言理解力下降尤其农村妇女)，要反复耐心地进行解释。此1 0 9例高龄患者在我们耐心细致宣教下均乐意接受各种检查治疗和手术。(2)术前并存疾病的护理。对伴有并存疾病的，积极主动请相应的专科专家会诊，给予相应的专科治疗，如糖尿病、高血压、心脏病等分别请内分泌科、心血管内科等协助给予降血糖、降血压、心脏病药物等专科治疗；术前常规请麻醉科会诊；特别注意强调高龄患者的降压药及心脏病药术晨不能停服，要继续服用，但尽量不要饮水。此1 0 9例高龄患者中伴并存疾病的有6 4例占5 8．7％，均经积极术前专科会诊治疗顺利度过围手术期。(3)积极的术前准备。①加强营养支持。高龄患者有不同程度的营养不良，术前给高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化饮食，提高机体抵抗力。进食少的可采用静脉途径改善全身营养，有9例术前通过输少量血来改善全身情况接受手术。(至位训练及预防并发症训练。为适应手术卧位、术后各种体位、术后卧床阶段各种生活习惯的改变，术前给予充分的训练。针对容易出现的并发症，加强对有效咳嗽和平卧排便方面的训练，有呼吸道等感染迹象的要积极遵医嘱用药治疗控制。③皮肤护理。由于高龄女性腹部皮下脂肪少，皮肤松弛、无弹性，备皮时，动作要轻柔，防止划破皮肤，并注意脐孔清洁。④肠道准备。根据病情及手术需要遵医嘱在手术前1 d或3 d(经会阴部手术)进行肠道准备，术前1 2 h禁食，4 h禁水，根据手术范围按医嘱进行灌肠。为减少术中及术后肠胀气需采用低压肥皂水灌肠以清洁肠道，量为5 0 0～7 0 0 m l／次；高龄患者肛门括约肌松弛，灌肠液不易保留，灌肠时需准备好便盆，灌肠时观察病情变化与灌肠效果是同等重要。⑤泌尿系的准备。为防止术中膀胱膨胀，影响手术操作及术后尿潴留，影响切口愈合，常于术前留置导尿管(经阴道手术在术中放置)，导尿管型号根据尿道口情况用1 2一l 4号双腔气囊导尿管。高龄女性雌激素水平低，外阴防御力差，易发生下尿道感染，加之导尿管刺激可诱发尿道炎及膀胱炎，必须严格执行无菌操作，还可因阴道萎缩，前壁变短，尿道外口移位，不易分辨，放置尿管时要准确分辨。(4)术前专科护理。①经腹子宫切除及根治手术。术前3—5 d阴道消毒液擦洗加甲硝唑粉阴道上药1次／d，以

保持阴道清洁度。②外阴及阴道手术。术前行欧维婷(含雌激素)软膏涂阴道1次，d，持续2周，从术前第5天开始，每日以1：5 0 0 0高锰酸钾液坐浴，视情况进行阴道消毒液擦洗。同时坐浴加阴道擦洗的要先坐浴后行阴道擦洗。行子宫切除手术，术晨阴道常规消毒后用美兰做宫颈标记。高龄女性阴道萎缩，擦洗时使用扩阴器要因人而异，操作困难时改用小窥器或阴道灌洗头冲洗，动作要轻柔，注意冲洗液温度(用水温计准确测量)适宜(3 9—4 0℃)，需坐浴时由护士配制液体，调节好温度，一般4 3～4 5℃为宜，中间随时调温，2 0 m i 

r d次，避免烧灼或烫伤，并密切观察病情变化。

表l 1 0 9例妇科高龄患者术后并发症发生情况 

2．术后护理。本组1 0 9例高龄患者伴并存疾病的有6 4例占5 8．7％，由于高龄患者的病理生理特点，术后并发症较其他年龄组高，加之手术创伤往往会加重并存疾病，因此术后特别要重视重要脏器的监护和术后并发症的观察。(1)术后生命体征的监护。调节好病室内合适的室温和湿度，备齐各种抢救物品和药物，高龄患者术后一律使用带氧饱和度的多参数监护仪，全麻患者手术完毕进麻醉恢复室直至完全清醒后再送回病房，连续硬膜外麻醉术后直接回病房。高龄患者特别是有并存高血压、心脏病、手术范围大、手术时间长、体质差者有条件的最好去I C U监护2 4—7 2 h，本组1 0 9例中有2 1例在I C U监护生命体征至平稳后回病室。回病室后护士与手术室护士及麻醉师或I C U护士严格交接班，立即监测生命体征，将术后注意点再次给家属交代清楚，如术后禁食禁水时间、卧位、氧气、引流管、尿管及监护仪参数正常值等并记录好；每隔l 5～3 0 m i n观察神志、血压、脉搏、呼吸、S p O 1次，注意观察切口有无渗血，各种引流液性质、颜色及量、尿量，6 h病情平稳后，每4 h观察1次，术后每4 h测量体温1次；高龄患者尤其并存多脏器疾病的，病情变化常有隐匿性和突发性的特点，有些症状临床上表现不典型，故在护理中应有足够的认识和准备；为防止术后心脑肺并发症，术后常规采用低流量给氧，按病情控制好输液滴速，为防止水电解质紊乱，需认真记录出入量。(2)并存疾病的护理。并存高血压者术后严密监测血压变化及时采取降压措施，控制好输液速度，合理安排好术后输液顺序。术后回病室麻醉清醒后舌下给予含服效果较满意，无效的给予肌肉注射此类药物，效果仍不佳的给予静脉类降压药，静脉类降压药降压效果迅速但必须使用微量泵严格控制人量；并存糖尿病者床头标识清晰，输入葡萄糖液体内必须加胰岛素控制血糖，同时严密监测5点血糖，及时调整胰岛素的用量；伴有心功能疾病的给予心电示波严密监测心电变化，装有起搏器(有2例术前安装了临时起搏器)的监护起搏信号与自主心律是否同步，以便及时采取措施；同时严密监护尿量及尿色。(3)高龄患者术后常见的护理问题。①疼痛。术后疼痛能妨碍身体活动和呼吸运动，甚至使血压升高，由于神经反应迟钝，痛觉阈提高往往疼痛重而表现轻，故需正确评价、记录疼痛感觉的位置，提供安静的环境，鼓励松弛，使用镇痛剂尤其是有抑制呼吸的镇痛剂要慎用，本组1 0 9例术后感觉腹痛2 5例占2 2．9％，使用止痛剂1 0例，1 0 9例中有9例术中放置静脉镇痛泵镇痛。②腹胀。正常肠蠕动一般在术后3 6—4 8 h才恢复，由于高龄患者贲门松弛、胃肌萎缩、胃蠕动减少等功能减退，再加上唾液、胃液和消化液分泌减少使食物在胃内滞留时间过长而发酵，发酵食物进入肠管使肠管膨胀；术后疼痛呻吟都将吞入大量空气，加重腹胀；术后高龄患者进食少易患低钾血症引起腹胀，术后常规要及时复查血钾并及时纠正、补充氯化钾。1 0 9例有4 1例术后发生腹胀占3 7．6％，均为经腹手术者(经阴道手术者少见)，发生低钾血症(糖尿病应用胰岛素者发生率高)者1 0例占9．1 7％。③便秘。正常情况下食物在胃肠道内经消化、吸收及残渣的排泄需2 0～4 0 h，高龄患者术后由于肠蠕动恢复慢，进食少，活动少，加上术前清洁肠道准备，术后3—5 d无大便；鼓励早期床上翻身做变换体位的活动；及时采用开塞露通便或灌肠通便解决腹胀便秘问题，本组1 0 9例发生便秘4 1例占3 7．6％。④切口感染或切口裂开。高龄患者新陈代谢缓慢，体质差，尤其是恶性肿瘤，加上腹部脂肪厚容易出现脂肪液化致使切口愈合缓慢；术后早期加强营养支持治疗，不能进食的采取静脉营养如脂肪乳剂、白蛋白、血浆、氨基酸、补血剂等，加强防脂肪液化处理伤口，以促进切口早期愈合。本组1 0 9例高龄患者l 4例发生切口感染(裂开)占1 2．8％，其中恶性肿瘤1 0例。⑤静脉血栓形成。高龄患者都有不同程度的动脉粥样硬化、高血压、血液流速减慢，术后卧床、活动减少易发生静脉栓塞；术后病情稳定者早期下床活动，病情较重者床上活动或护士定时督促协助床上翻身活动或做肢体被动运动以促进血液循环减少血栓形成，也能预防皮肤压疮的发生，术后慎用止血药，防止脑血栓或肺栓塞等严重并发症的发生。本组1 0 9例有1例术后发生静脉血栓，无压疮及其他并发症发生。⑥上呼吸道感染或泌尿系感染。并存肺部慢性疾病或吸烟者，或受凉感冒者易发生；病室要注意调节好适当的温度与湿度，并注意通风换气；取半卧位，协助术后咳嗽排痰做深呼吸，必要时给予雾化吸入以减少术后肺部并发症的发生；留置尿管期间多饮水，外阴清洁2次／d，根据病情尽早国实用护理杂志2 0 1 1年7月1 8日第2 7卷第2 O期C h i n J P r a c N u r s．J u l v 1 8 2 0 1 1，V o 1．2 7．N o．2 0拔除尿管。本组1 0 9例高龄患者各发生呼吸道感染和泌尿系

感染1例。(4)心理护理与健康指导。高龄患者术后康复是医护人员、患者及家人共同努力协作的过程，三方必须统一意见、行动和做法；医护人员要及时与患方沟通，取得信任；并共同关注高龄患者术后5个第1 t]：第1次对答，全麻术后清醒后一旦出现嗜睡应认真查找原因，仔细分辨是嗜睡还是熟睡；第1次进食，术后鼓励进食非常重要，根据患者喜好准备食物，注意色、香、味，清淡饮食，少食多餐，避免过饱和进食后马上睡觉；第1次活动，术后早期活动尤其重要，协助床上第1次翻身，防止下肢静脉血栓形成；第1次下床，术后体位改变时易产生体位性低血压，使眩晕而跌倒，高龄患者起床速度宜慢；第1次排便，高龄术后卧床时间长，肠蠕动及肠黏膜分泌减少，易导致便秘，用力排便易诱发心脑血管意外，第1次排便时护士应在旁边指导，排便困难者及时采取措施解决。本组1 0 9例高龄患者有2 0例占1 8_3％第1次站立时晕倒，但无其他严重并发症发生。