妇产科围手术期抗菌药物应用对照研究

【摘要】目的了解发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》文件后妇产科围手术期抗菌药物的应用情况。方法对妇产科2 0 0 7年4—1 2月2 7 2例手术患者(治疗组)和2 0 0 8年4一l 2月2 7 0例手术患者(对照组)抗菌药物使用情况进行比较。结果治疗组和对照组预防性抗菌药物使用率分别为8 3．0 9％(2 2 6／2 7 2)、8 4．4 4％(2 2 8／2 7 0)(P>0．0 5)；术前使用率分别为7 7．9 4％．(2 1 2／2 7 2)、8 5．1 9％(2 3 0／2 7 0)(P<0．0 5)；抗菌药物应用时间分别为(5．8±2．8)、(4．5±3．8)d(P<0．O I)；药敏试验率分别为2．9 4％(8／2 7 2)、2．2 2％(6／2 7 0)(P>0．0 5)；给药途径均以静脉给药为主，且均以二联为主。结论实施《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》后，抗菌药物的应用仍存在用药起点高、手术时间超过3 h无追加、用药时间长且以二联用药为主，存在不足之处需要多方面共同管理和改进。

【关键词】妇产科，医院；手术期间；抗菌药；对比研究

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【K e y w o r d s】O b s t e t r i c s a n d g yn e c o l o g y d e p a r t m e n t，h o s p i t a l；I n t r a o p e r a t i v e p e r i o d；A n t i—b a c t e r i a la g e n t s；C o mp a r a t i v e s t u d y

近年来围手术期抗菌药物的使用存在诸多不合理现象，根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(简称《通知》)[2 1，我们对我院2 0 0 7年4—1 2月和2 0 0 8年4—1 2月妇产科住院患者围手术期抗菌药物应用情况进行了对照研究，以期发现问题，进行动态和有效的管理，旨在为临床合理应用抗菌药物提供规范。

对象与方法

1．研究对象：选取我院妇产科住院手术患者5 4 2例，其中2 0 0 7年4—1 2月手术患者2 7 2例(治疗组)，I类切口6 2例、Ⅱ类切口2 1 0例；1 5～6 0岁2 6 5例，>6 0岁7例，年龄(4 1．1 4-2 0．5)岁；手术时间(1．8±1．2)h，住院时间(1 0．6 4-9．8)d。2 0 0 8年4—1 2月手术患者2 7 0例(对照组)，I类切口5 6例、Ⅱ类切口2 1 4例；1 5～6 0岁2 6 6例，>6 0岁4例，年龄(4 1．3±1 8．9)岁；手术时问(2．2±1．5)h，住院时间(9．7 4-8．1)d。入选条件：住院期间接受妇产科手术，手术前未因进行过侵袭性操作或有明确感染因素而使用抗菌药物，且手术切口为I、Ⅱ类切口的患者。两组患者切口类型、年龄、手术时间、住院时间等比较，差异均无统计学意义(P>0．0 5)，具有可比性。

2．方法：调查围手术期患者使用抗菌药物的情况，包括手术类型、手术情况、应用抗菌药物种类、剂量、用药时机、术后用药疗程、频繁换药、途径及医院感染等情况。本研究中，手术预防性使用抗菌药物的原则及用药合理性的判断标准参照参考文献．2制定。基本原则：(1)术前静脉给药应在术前3 0 m i n至2 h麻醉诱导时给予。(2)若手术时间超过3 h或手术中出血量≥1 5 0 0 I n l，则应根据药物半衰期，术中可追加用药1次。(3)药物选择原则：以参考文献中预防用药为原则。

结果

两组患者预防性用药、联合用药情况比较，差异均无统计学意义(P>0．0 5)；对照组术前抗菌药物使用率高于治疗组(P<0．0 5)；两组均以静脉给药为主，且均以二联为主，见表1。治疗组抗菌药物应用时间为(5．8 4-2．8)d，对照组为(4．5 4-3．8)d，两组比较差异有统计学意义(4．5 3，P<0．O 1)，其中治疗组用药1～3 d 1 4例(5．1 5％)，4～7 d 2 4例(8 9．7 1％)，≥8 d 1 4例(5．1 5％)；对照组用药1—3 d 6 4例(2 3．7 0％)，4～7 d 1 9 8例(7 3．3 3％)，>1 8 d 6例(2．2 2％)。两组患者抗菌药物使用种类比较，差异无统计学意义(P>0．0 5)，见表2。治疗组做药敏试验8例(2．9 4％)，对照组为6例(2．2 2％)，两组比较差异无统计学意义(P>0．0 5)。

讨论

1．抗茵药物预防性使用范围广，预防性用药使用率高：表1两组妇产科围手术期患者抗菌药物使用情况[例(％)]注：与治疗组比较，<0．0 5表2两组妇产科围手术期患者抗菌药物使用种类比较[例(％)]抗菌药物预防性使用率高，妇产科手术以清洁手术为主，根据手术野是否有污染或污染可能，决定是否预防性使用抗菌药物。清洁手术原则上不预防性使用抗菌药物，或术前单剂量应用，清洁一污染手术、污染手术需预防性使用抗菌药物。

根据《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)》，I类切口术后不推荐使用抗菌药物，Ⅱ类切口术后抗菌药物使用≤4 8 h。本研究结果显示，预防性抗菌药物使用率治疗组为8 3．0 9％，对照组为8 4．4 4％，I类切E l预防性抗菌药物使用率治疗组为2 2．5 8％(1 4／6 2)，对照组为2 1．4 3％(1 2／5 6)，与符合草案要求还存在一定的差距。

2．用药时机合适，术中用药率低：本研究中两组围手术期预防性应用抗菌药物都在麻醉诱导期或术前3 0～6 0 r a i n给予，如果手术时间≥3 h，超过了所用抗菌药物的有效覆盖时间应追加用药1次，《抗菌药物临床应用指导原则》出台后，在用药时机选择上能在手术前0．5～2．0 h使用，调查中发现术前用药有二联用药的情况。术中用药率低，术前尽量选择应用半衰期较长的抗菌药物，以保证手术过程中手术患者体内有效的血药浓度。但临床医生和麻醉医生很少注意术中应用抗菌药物，本次调查中治疗组和对照组手术时间≥3 h的患者均未追加给药，使抗菌药物的有效覆盖时间不能达到手术结束后4 h，虽然手术时间I>3 h的病例不多，但也说明临床医生和麻醉医生对术中应用抗菌药物的意识还是比较淡薄。

3．术后预防性用药时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过2 4 h，个别情况可延长至4 8 h，污染手术根据患者情况可延长到7 2 h。本研究中治疗组抗菌药物术后用药4～7 d有2 4 4例(8 9．7 1％)，抗菌药物应用时间为(5．8±2．8)d，用药≥8d有l 4例(5．1 5％)，有3例竞长达9 d；对照组术后用药时间4～7 d有1 9 8例(7 3．3 3％)，用药≥8 d有6例(2．2 2％)，抗菌药物应用时间为(4．5±3．8)d。抗菌药物应用时间过长会大大增加产生耐药菌的危险，加重患者经济负担。抗菌药物应用时间对照组比治疗组缩短了1 d左右，说明《通知》出台后，抗菌药物的临床应用疗程得到了有效控制，但还是偏长。4．预防性用药起点高：本研究发现，临床医生选用最多的抗菌药物均为头孢菌素类，其次为喹诺酮类。用药超出《通知》要求，轻易使用广谱高效抗菌药物，不仅易破坏体内正常菌群，导致二重感染和其他不良反应，且诱导细菌产生耐药性，给以后的治疗带来困难。

5．联合应用率高，联合应用不合理：抗菌药物的联合应用要有明确指征，如病原体不明的严重感染、单一药物不能有效控制的混合感染、严重感染、耐药菌株感染等。本研究发现大多数患者联合使用了硝基咪唑类抗菌药物，且都是用替硝唑及奥硝唑。另外在使用头孢米诺钠时，属于头霉素类，其抗菌作用相当于第三代头孢，因其头孢烯母核的7位碳上有甲氧基，增强对厌氧菌的作用，因此在使用时可不联合应用硝基咪唑类，但我院都是联合应用。

6．用药方法不正确：虽然静脉滴注和注射两种方式到达切口的纯药量相等，但单剂量注射后药物在切口内出现的速度及高峰浓度要大得多。本研究中两组患者均静脉给药，且

均为静脉滴注途径，无静脉注射给药。

7．经验性用药时间长，送检率低：药敏试验可为合理用药提供依据，但本研究结果显示，治疗组做药敏试验8例(2．9 4％)，对照组为6例(2．2 2％)，均很低。临床医生对病原学

送检及药敏试验重视不够，经验性用药占绝对地位。

8．频繁换药：本研究发现，两组患者均存在频繁换药的情况，术前用一种药，术后更换另一种药，主要是药剂科药品供应不足或是药物用量超常预警，停止使用该药物造成。总之，实行严格的无菌操作，开展细菌培养及药敏试验检查，解决临床医生经验性用药问题，开展职业道德教育，制定合理的用药规范，加强医药、护理人员等方面的协作等措施，是规范围手术期抗菌药物预防性用药的基本保证。