酒石酸布托啡诺在妇产科术后镇痛中的应用

摘要 ： 酒石酸布托 啡诺是 近几年才用于 临床 的阿片类镇痛药 ， 该 药是一种 混合型 阿片受体 激动／拮抗 药， 具有较 强的镇痛 作用 ， 而对呼吸 的抑制作用较 弱， 在临床手术及术后镇 痛 的应用 中皆能取 得较好 的效果 。值得 关注的是， 酒石酸布托啡诺在妇 产科麻 醉领 域 的应用效果 更为 卓越 ， 目前临床 上已将酒石酸布托啡诺广泛用 于妇产科手术麻醉和 妇产科 术后镇 痛。现 将其在 妇产科 术后镇 痛 中的应用概括予 以综述 。

关键词 ： 酒石酸布托 啡诺 ； 妇产科 ； 术后镇痛

酒石 酸 布托 啡诺 ( 国 内 商 品 名 ： 诺 扬 ) 是 一 种 混合 型阿 片受 体激 动／ 拮 抗 剂 ， 大 量 药 理 和 受 体 结 合 研究发 现 ， 酒 石 酸 布托 啡 诺 是  受 体 部 分 激 动剂 、 K受体完 全激 动 剂 、 对 6 2阿 片受 体 有 优 势 拮 抗 力[1] 。体外试 验 已 证 实 其 与 阿 片 受 体 (   ： 6 ： K ) 的 亲 和 力 为( 1 ： 4 ： 2 5 ) 。 因其 可 以在 未 引 起 显 著 致 幻 效 应 剂 量下 ， 产 生 高效 镇 痛 效 果 ， 且 镇 痛 时 间久 ， 呼 吸抑 制 和成 瘾性 发 生率 较低[2] ， 而被 广 泛应 用 于 临床 。

1   在 产科 患 者 自控硬 膜 外术 后 镇痛 中的应 用产 科 手术 基 本 以剖 腹 产 为 主 ， 剖 腹 产 手 术 后 的硬 膜外 自控镇 痛 ( p a t i e n t — c o n t r o l l e d   e p i d u r a l   a n a l g e s i a ，P C E A ) 患 者 自控术 后 镇 痛 要 求 P C E A对 运 动 神 经 阻滞程 度轻 微 ， 而 最好 仅 仅 阻滞 感 觉 神 经 ， 也 就 是 产 生分 离 麻 醉 ， 此 种 P C E A 应 当不 影 响 术 后 正 常 的 子 宫 收缩 、 胃肠 蠕 动 、 排 气 、 排 尿 反射 以及 泌 乳 反 射 ， 最 理 想 的是 能 够 行 走 的 P C E A。酒 石酸 布托 啡诺 与局 麻药 联 合 用于 P C E A， 能 在 确 保 镇 痛 效果 的前 提 下 ， 降 低 局 麻 药 的使 用 浓 度 ， 因而 能 促 使 局 麻药在 低浓 度 状态 产生 分 离麻醉 。许 多局 麻药 在低 浓 度状态 均 能 做 到分 离 麻 醉 ， 这 其中 ， 罗 哌卡 因兼 具 毒 性 低 、 安 全 性 强 、 麻 醉 镇 痛 效 果好 等优 点 ， 因此 罗 哌 卡 因 被 认 为是 实 现 分 离 麻 醉 的代 表药 物 。 罗 哌 卡 因 除具 有 良好 的镇 痛 效 果 外 ， 对运 动神 经 阻滞 相 对 较 轻 ， 神 经 阻滞 程 度 与 其 剂 量 成正相 关[3]。酒 石 酸 布托 啡诺 与 罗 哌 卡 因联 合 用 于产科 P C E A术 后镇 痛 ， 由于酒 石 酸布 托啡诺 的强有 效 的镇痛 作 用 ， 从 而 减少 了罗 哌卡 因在 P C E A泵 的使 用剂量 ， 使 得 罗 哌 卡 因在 低 浓 度 状 态 下 发 挥 了 较 强 的镇痛作用 ， 从而能做 到分离麻 醉。王佳等[4]用罗 哌卡因作 P C E A， 其 浓 度为 0 ． 1 2 5 ％ ， 研 究 结果 显示 该浓 度的罗 哌卡 因作 P C E A可 以不 影 响 产 妇 泌乳 反 射 。说明产科 P C E A术后 镇 痛 ， 以罗 哌 卡因 为代 表 的局麻 药在 低浓 度 状 态 下 不 仅 能 产 生 分 离 麻 醉 ， 而 且 能 不 影响泌乳反 射 ， 但 是 其 前 提 是 必 须 联 合 以酒 石 酸 布 托啡诺 为代 表 的镇 痛药 物 。

传统 的产 科 术后 镇 痛 使用 吗 啡 2   m g硬膜 外 推注 ， 但 是 吗啡 经 常 带 来会 阴 部 瘙 痒 和 影 响 胃肠 功 能以及 排尿反 射 的不 良反应 ， 正在被 P C E A术后 镇痛 所取代 。B r o m a g e 等[5]研 究 得 出 硬 膜 外应 用 吗 啡 的瘙痒发生率为 1 0 0 ％。A b b o u d 等[6]。   报道吗啡恶心的发生率 为 5 3 ％ 。丁洁岚 等[7]用 酒石 酸布托 啡 诺联 合 吗啡用 于硬膜 外 术 后 镇 痛 ， 能 很 大 程 度 地 减 少 吗 啡 的皮 肤瘙 痒 和 恶 心 呕 吐 等不 良反 应 。近 年 来 ， 麻 醉 医师 们 发现 吗啡 会产 生 耐受 并且 同时伴 有 痛觉 敏感 性增 强[8]。因此不 难 看 出 ， 吗 啡 并 不 适 合 进 行 长 时 间的 P C E A术后镇 痛 。酒 石 酸 布托 啡 诺 与 吗 啡 的不 同之处 在于 二者 的 阿片 受 体 谱 ， 酒 石 酸 布 托 啡诺 是 一种 K 受体的部分激动药， 同时还具有较弱 的对抗受体的作用 ， 而吗啡主要是  受体 的激动药 。因为瘙 痒症 和恶心 呕 吐 是 由于 吗啡 刺 激  受 体 引 起[9]，可能与  受体兴奋减慢 胃肠排空 、 增 加 胃窦和十二指肠 平滑 肌紧 张度 ， 以及 吗啡 在脑 脊 液 中头 端 漂 移 ，直接激活催 吐化学感受 器的阿片受 体等因素有关 。所 以 ， 酒 石酸 布 托 啡 诺 预 防 瘙 痒 症 和 恶 心 呕 吐 的 机制 可能与其 对抗 “受 体 的作 用 有 关 ， 其 高 脂 溶 性 和对 阿片受体 的高 亲 和力 都使 其 不 良反 应 更少 。高 脂溶性增 加 了酒 石 酸 布 托 啡 诺 在 脊 索 中 的扩 散 ， 并 限制了在脑脊液的残余药物进入脑干 ， 脑干正是检测到不 良反 应 的中枢[10]。

R o d r i g u e z 等[11] 采 用 随机 双 盲实 验 法 ， 研 究 酒 石酸 布托 啡诺 与布 比卡 因在产 科 分娩 镇 痛 中的联 合 应用 。结 论 是 联 合 给 药 ( 0 ． 0 6 2 5 ％ 布 比 卡 因 复 合0 ． 0 0 2 ％ 的酒石 酸布 托啡诺 )和布 比卡 因 ( 0 ． 1 2 5％ )单 独给 药相 比 ， 作 用 效 果 相 似 。前 组 患 者 几 乎 无 运动阻滞发 生 ， 所 使 用 布 比卡 因 量 比后 组 使 用 的 剂 量要小 [ 分别 是 ( 7 1 ±1 4 )m g 和 ( 9 9土 1 3 )m g ， P< 0 ．0 5 ] 。实验发 现 ， 硬 膜外 镇痛 中酒石 酸布 托 啡诺 是 一种安 全有效 的布 比卡 因添 加 剂 ， 能增 强局 部 麻 醉 药的效力 ， 从 而 减 少 局 部 麻 醉 药 的 用 量 。这 些 结 论 被随后的许多研究所证实[11-12] 。

2 在 妇科 P C E A术 后镇 痛 中的应用

妇科 P C E A术 后镇 痛 与产 科 P C E A术后 镇 痛 有所不 同， 虽然其没有产科术后镇痛 的那几点特殊要求 ， 但是其对镇 痛的完善 程度 的要求 比产科要 高。近年 来 ， 妇科 手术 的术 式 日 趋 复 杂 ， 这 里 大致 可 分 为普通妇 科手 术 和 妇 科 恶 性 肿 瘤 手 术 ， 术 式 不 同则 其相 应 的 P C E A术后 镇 痛 范 围亦 不 同。普 通 妇 科 手术包括子宫肌瘤及卵巢 良性囊肿 的手术 ， 其术后镇痛范 围局 限于 盆腔 或 下 腹 部 ； 普 通 妇 科 范 围较 大 的手术 是 子宫 内膜异 位症 手术 ， 经 常 涉及 直肠 和 盆 底 ， 其术后镇痛范 围亦相对较大 ； 妇科 恶性肿 瘤手术需作淋 巴清扫 ， 甚 至涉及 到肠 管 的手 术 ， 其 术后 镇 痛 范 围则 更大 。妇科 P C E A术 后镇痛 需依 据镇痛 范 围实施 ，尽 可 能避 免 镇 痛 不 满 意 和 麻 醉 镇 痛 过 度 。众 所 周知 ， 镇痛 过度 会 影 响妇 科 术 后 患者 胃肠 蠕 动 的恢 复和排 尿反 射 的恢 复 ， 甚 至 带 来 嗜 睡 和 昏迷 。为 了避免麻 醉镇 痛过 度 ， 主张 限制 P C E A泵 内局麻 药物 的用量 ， 而依照 患 者 的镇 痛 范 围 以及 其 身 高 和 体 质 量 不同而 合理增 减 麻 醉镇 痛 药物 的剂 量 ， 以 达 到 满 意 和恰当的镇痛效果 ， 即患者在基本清醒的状态下感觉无 痛 。 由此 可 以看 到 ， 局 麻 药物 的一 系列 不 良反 应限制 了其 在 硬 膜 外 腔 的用 量 和 浓 度 ， 而传 统 的硬 膜外镇 痛是 单 纯 应 用 低 浓 度 的局 麻 药 ， 常不 能 达 到 满意 的镇痛 效果 ， 而 在 硬 膜 外 镇 痛 泵 中增 加 酒 石 酸 布托啡诺 则 能够产 生 事 半功 倍 的镇 痛 效果 。因为 酒 石酸布托 啡诺 可 以在 未 引起 显 著 致 幻 效 应 剂 量 下 ， 产生高效 镇痛 效果 ， 且 镇痛 时 问 久 ， 而且 呼 吸抑 制很 轻微 ， 可 以说在 术后 镇痛 方 面 ， 酒石 酸 布 托 啡诺 较 比其他麻 醉镇 痛药更 能胜 任 。李玉 坤[13]研究 采用 罗 哌卡因 、 酒石 酸布 托 啡 诺 混 合 液行 P C E A， 与单 纯 罗 哌 卡因 P C E A比较 ， 明显提高 了术后的镇痛质量和患者对术后 镇痛 的满 意度 。

3 在 妇产 科患 者 自 控 静脉 术后镇 痛 中的应 用

K 受体 分 布于 大脑 、 脑 干和 脊 髓 ， 酒 石 酸 布 托 啡诺作 为 选择性 的 K 受 体 激 动剂 可 以起 到 良好 的镇痛和镇静作用 ， 而且 呼吸抑制的发 生率 低于单纯 的受体 激动 剂 吗啡 。宫建 国等[14]对 比酒石 酸布 托 啡诺与芬 太尼 实施静 脉 术 后镇 痛 ( 酒 石酸 布 托 啡诺 8   m g+ 氟 哌 利 多 5   m g 与 芬 太 尼 1 ． 0   m g+氟 哌 利 多5   m g ) ， 临床 观察 发 现 ， 酒 石 酸 布 托 啡诺 与 芬 太 尼应用于静脉术后镇痛 ， 效果相似 ， 止痛效果满意 ， 不 良反 应少 ， 均 适 合 临 床 术 后 静 脉 镇 痛 。然 而 ， 众 所 周知 ， 芬太 尼具 有 呼 吸抑 制 较 强 和易 于产 生 呼 吸遗 忘的不 良反 应 ， 而 酒 石 酸 布 托 啡 诺 较 比芬 太 尼 在 这 方面 的不 良反 应 要 轻微 许 多 。阮 丁异 等[15]研 究 发 现 ，对 于 留置 导尿 管 的妇 科 手 术 患 者 ， 术 后 患 者 自控静脉镇 痛 ( p a t i e n t — c o n t r o l l e d   i n t r a v e n o u s   a n a l g e s i a ， P C I A )患 者 自控静 脉术后 镇痛 优 于 P C E A 。这说 明 P C I A 比P C E A对排尿反射的影响小 ， 因而主张将酒石酸布托啡诺用于妇产科 P C I A术后镇痛 中效果则更好。李荣 等[16]刚比较 吗啡 和酒 石酸 布托 啡诺在 剖宫产 术后 静脉镇 痛效 果 的 临 床 研 究 中观 察 到 ， 酒 石 酸 布 托 啡 诺组具 有 良好 的镇 痛作 用 ， 优 良率 在 8 5 ％ 以上 ， 高 于吗啡组 ， 其与吗啡镇痛等效剂量比为 1 ： 5 。王胜等[17]采用 随机 双盲 法 观察 其用 于 开腹 手 术后 静 脉 自控镇 痛 的镇 痛 效 应 及 不 良反 应 ， 得 到 相 同 结 论 ， 并 且 推 荐8   m g 酒石 酸 布 托 啡 诺 是 手 术 后 静 脉 P C I A镇 痛 治 疗较理 想 的剂 量 ， 同时 发 现各 组患 者 均无 瘙 痒发 生 。

另外 ， M i l l e r 等[18] 认 为 ， 女 性 患 者 对 酒 石 酸 布 托啡诺 的镇 痛 作 用 较 男 性 患 者 敏 感 ， 而 且 不 良反 应 的发生 率低 于 吗 啡 ； 提 示 酒 石 酸 布 托 啡诺 可 能 更 多 地作 用 于女 性 患 者 的 K受 体 靶 位 ， 起 到 良好 的镇 痛 作用 ， 同时 又没 有 汕受体 激 动后 产 生 的诸 多不 良反 应 ，这 就 更 加强 调 了酒 石 酸 布托 啡 诺 尤 其适 用 于 妇 产 科术 后镇 痛 的特 点 。

寒 战 是椎 管 内麻 醉 后 的 常 见 并 发 症 。 一 般 认为 ， 妇 产科 手术 在 椎 管 内麻 醉后 ， 经 常 发 生 寒 战 。孕产 妇 由于 基 础 代 谢 率 高 ， 循 环 加 快 ， 腔 内压 增 高 ， 仰卧 位低 血 压 等 因 素 ， 使 寒 战 更 易 发 生 。酒 石 酸 布 托啡诺 0 ． 5 ～ 1   m g 静 脉 注射 后 2～ 5   i n i n可 迅速 有 效 地减轻 和 治疗 麻醉 后 寒 战 ， 且 该 剂 量 下 无 明 显致 恶 心 、呕 吐等不 良反 应 发 生[19]。因 而 不 难 得 出 ， 使 用 酒 石酸布 托 啡诺 作 妇 产 科 P C I A术 后 镇 痛 还 可 以有 效 地预 防术后 寒 战 的发 生 。

4 在 妇产 科 日间手 术 的术后 镇 痛 中 的应 用

妇产 科 日 问手 术 主 要 包 括 无 痛 人 流 和 无 痛 刮宫 ， 要 求 所 用 麻 醉 药 具 备 如 下 特 点 ： 起 效 迅 速 ， 镇 痛效果 完善 ； 安 全 范 围谱 广 ， 可 控 性 强 ； 镇 痛 ， 镇 静 ， 无不适感 ； 清 醒 迅 速 ， 患 者 术 后 可 以尽 快 出 院 。然 而 ，随着人 们 对 医 疗 水 平 要 求 的不 断 提 高 ， 日间 手 术 的术 后镇 痛 被 逐 渐 重 视 起 来 ， 这无 疑 给 麻 醉 医 师 们 提出 了一 个新 问题 。郑 建祥 等[20]将酒 石 酸 布托 啡诺 和芬 太 尼分 别 与 丙 泊 酚 配 伍 用 于 门诊 无 痛 人 工 流 产术 ， 结 果发 现 虽然 两 组 麻 醉效 果 均较 满 意 ， 但 是 芬 太尼 组 呼 吸 抑制 甚 至 呼 吸停 止 的发 生率 较 酒 石 酸 布托啡诺组 高 了很 多 。这 提 示 ， 酒 石 酸 布 托 啡 诺 比芬 太尼 更适 合 妇产 科 日间手 术 的术 后 镇 痛 。酒 石 酸 布托啡诺 与丙 泊酚 配伍 的用量 一 般 为 0 ． 0 1 5   m g ／ k g ， 基 本可 以完 成 妇产 科 日间手 术 和 术 后 镇 痛 。酒 石 酸 布托啡 诺作 为 阿片 受 体 激 动／ 拮 抗 剂 ， 镇 痛 作 用 强 ， 镇 静效 果好 ， 可 控 性 强 ， 安 全 范 围 广 ， 临床 上 它 不 仅 可 以与 丙泊 芬联 用 取 得 满 意 的 麻 醉 效 果 ， 而 且 镇 痛 时 问长 ， 兼备 着 延续 的术 后镇 痛 作 用 ， 是较 为满 意 的 日问手 术术 后镇 痛 药物 。酒 石 酸 布 托 啡诺 静 脉 注 射 后 起效 时 间大 约 为 1   m i n ， 1 0～ 1 5   m i n达 高 峰 ， 达 峰 后 作用 迅速 消退 ， 与 其 他 的镇 静 催 眠 药 相 比 ， 呼 吸抑 制 等不 良反 应 发 生 率 较 低 。 大部 分 的 临床 研 究 表 明 ， 该药 在镇 静 作 用 消失 后 仍 在很 长一 段 时 间 内保 持 轻 度的镇 痛 效果[21]， P a p p a s 等[22]也 有 同样 的发 现 。 因此对 于妇产 科 日间手 术 术 后 镇 痛 来 说 ， 静 脉 滴 注酒 石酸布 托 啡诺是 一 种理 想有 效 的镇 痛 方法 。

5 结 语

酒 石 酸 布 托 啡 诺 作 为 新 型 的 阿 片 受 体 激 动／ 拮抗 剂 ， 临床 上 应用 可 有 效 地 减少 呼 吸抑 制 的发 生 ， 降低 胃肠 不 良反 应 的发 生 ， 并 且 能 有 效 地 对 抗 术 后 寒战 ， 在 中等 程度 的疼 痛 治疗 上优 于其 他 传 统 药 物 ， 如吗 啡 、 芬 太 尼 等 ， 镇 痛 起 效 快 ， 作 用 时 间 长 ， 且 药 物 依赖性 低 ， 故 在 妇 产 科 术 后 镇 痛 方 面 有 着 广 阔 的应 用前景 。