腹腔镜技术在妇产科手术中的应用及展望

关键 词 ： 度 腔镜 技 术 ； 妇 产科

中 图分 类 号 ： R 7 1 3 ． 1   文 献 标 识 码 ： A   文 章 编号 ： 1 6 7 1 — 8 3 4 8 ( 2 0 0 8 ) 1 5 — 1 6 7 7 — 0 3

腹 腔 镜 手 术 技 术 自 2 O世 纪 8 o年 代 初 传 人 我 国 以 来 已 在国 内较 为 广 泛 应 用 。早 期 妇 科 腹 腔 镜 手 术 主 要 用 于 对 各 种 盆腔 疾 病诊 断及 简 单 手 术 操 作 ， 如 不 明原 因 腹 痛 的 病 因 诊 断 、 盆腔 子 宫 内膜 异 位 症 的 确 诊 、 附 件 包块 的鉴 别 、 宫 外孕 的诊 断 、 女性 不 孕原 因检 查 等 ， 限于 当时 腹 腔 镜 仪器 设 备 性 能 欠 佳 及 手 术器 械 缺 乏 ， 多 数 不 能进 行 必 要 的 手 术 ， 许 多 患 者 在 腹 腔 镜 明 确诊 断 后仍 需 转 为 开 腹 手 术 。进 入 2 o世 纪 9 o年 代 以 来 ， 由 于 腹腔 镜仪 器 设 备 及 手 术 器 械 的 改进 ， 大 大 提 高 了腹 腔 镜 手 术 的 安全性 及 适 用 范 围 ， 使 其 能 够 治 疗 多 种 妇 科疾 患 。 目前 在 国 内 外已 普遍 开展 了不 同类 型 的 妇 科 腹腔 镜 手 术 。但 其 适 应证 、 手 术效 果 、 优 缺 点 、 并 发 症 等 仍 是 大 家关 心 与 探 讨 的 热 点 。

1 腹 腔 镜 在 妇产 科 手 术 中的 应 用

1 ． 1 腹 腔 镜 在 女性 不 孕 中 的诊 治 作 用  女 性 不 孕 症 中输 卵管 、 卵 巢 、 子 宫 病 变 原 因 占 7 8 ． 6%[1]， 这 些 器 质 性 病 变 仅 靠 抗炎等药物治疗是难达 目的的 ， 传 统的开腹 手术虽 可去除病 变 ，但创伤大 ， 术后粘连重 ， 对 以后受孕 的影响大 。而腹 腔镜技 术兼 有 诊 断 和 治 疗 双 重 功 能 ， 手 术 创 伤 小 ， 恢 复 快 ， 术 后 粘 连 少 ，可 明显 增 加 受 孕 的成 功 率 。

1 ． 2 腹 腔镜 用 于异 位 妊 娠 的诊 断 及 治 疗  腹 腔 镜 下 可 直 观 看到异位妊娠 的部位 ， 了解 局部有 无破 口与 活动性 出血 ， 判 断盆腹 腔 内 血液 及 血 凝 块 量 ， 对 输 卵 管 妊 娠 还 可 根 据 破 裂 严 重 程度 、 患 者 有 无 生 育 要求 等 情 况 ， 决 定 行 患 侧 输 卵 管 切 除 还 是 行输 卵管 切 开 取 胚 术 [ 2 ] 。经 近 年 实 践认 为 ， 腹 腔 镜 在 抢 救 宫 外 孕失 血性 休 克 中有 其 明显 的 优 势 ， 因 在 积 极 抢 救 休 克 的 同时 ， 用腹 腔镜 手术 进 腹 快 ， 镜 下术 野清 晰 ， 寻 找 出 血 点 快 ， 清 理 腹 腔 积血 快 ， 手 术 时 间 短 ， 对 休 克 患 者 的 刺 激 小 ， 术 后 康 复 快 。腹 腔 镜手 术 的 体位 与气 腹 可 能 会 加 重 休 克 患 者 的心 肺 负 担 ， 但 异 位 妊娠 患 者 一 般 较 年 轻 ， 少 有 内科 疾 病 ， 失 血 性 休 克 往 往 是 短 时 间大 量 出 血 所 致 ， 只 要 术 前 术 中 积 极 输 血 、 输 液 ， 纠 正 贫 血 ， 稳 定患 者 血 压 ， 保 持 麻 醉 稳 定 与 安 全 ， 一 般 情 况 下 均 可 在 腹 腔 镜 下顺 利 完 成 手 术 [ 3 ,4 ] 。

1 ． 3 腹 腔 镜 手 术 治 疗 各 种 附 件 良性 肿 物  腹 腔镜 治疗 卵巢 良性 肿 瘤 安 全 有 效 ， 创 伤 小 ， 术 后 康 复 快 ， 住 院 时 间短 。 而且 腹 腔镜 还 具 有 鉴 别 诊 断 功 能 ， 除 术 前 检 查 外 ， 可 在 腹 腔 镜 下 对 附 件区肿 物 进 行 再 评 价 。 腹 腔 镜 发 现 卵 巢 恶 性 肿 瘤 的 比 率 为0 ． 7 7 ％～ 6   [ 5 ,6] ， 镜 下 取 组 织 行 冰 冻 切 片 明 确 诊 断 后 ， 可 根 据肿 瘤 范 围 、 仪 器 设 备 、 技 术 能 力 等情 况决 定 是 否 中转 开 腹 手 术 。

1 ． 4 腹 腔镜 下 子 宫 肌 瘤 切 除 术 及 腹 腔 镜 下 ( 或腹 腔 镜 辅 助 下 )

子宫 切 除 术  腹 腔 镜 下 子 宫 肌 瘤 挖 除 术 是 相 对难 度 较 大 、 操 作

较 为 复 杂 的手 术 ， 此类 手 术 的难 易 与 成 败 取 决 于 子 宫 肌 瘤 的 类

型 、 大 小 及 生 长 的 位 置 ， 肌 瘤 越 突 出 表 面 ， 越 容 易 发 现 与 切 除 ，

子宫 前 壁 及 底 部 肌 瘤 较 后 壁 及 侧 壁 肌 瘤 容 易 切 除 ， 直 径 大 于

6 e m 的肌 瘤 挖 除 时 出 血 量 会 明 显 增 加[ 7 ] 。 主 要 的 问 题 是 肌 瘤切 除后 创 面 的止 血 和 切 口的 缝 合 ， 另 外 ， 术 后 复 发 率 相 对较 高 ，可 能 与术 中不 能 触 诊 子 宫 ， 难 以 发 现 肌壁 问小 肌 瘤 有 关[8]   自1 9 8 9年 R e i c h首 次报 道 腹 腔 镜 子 宫 切 除 术 以来 ， 目前腹 腔镜 子宫切 除 已发 展 成 为 成 熟 的 子 宫 切 除 术 式 。 腹 腔 镜 下 子 宫 切 除术 式 主要 有 腹 腔 镜 子 宫 次 全 切 除 术 ( 1 a p a r o s c 0 p i c a l 1 y   s u b t o t a lh y s t e r e c t o my ， L S H) ， 腹 腔 镜 全 子 宫 切 除 术 ( 1 a p a r 0 s c o p i c a l l yt o t a l   h y s t e r e c t o my ， L T H ) ， 腹 腔 镜 辅 助 下 阴 式 子 宫 切 除 术( 1 a p a r 0 s c o p i c a l l y   a s s i s t e d   v a g i n a l   h y s t e r e c t o my ， L AVH) ， 腹 腔镜 鞘 膜 内子 宫 切 除 术 ( 1 a p a r 0 s c o p i c a 1 l y   i n t r o f a s i a l   s u b t o t a l   h y s —t e r e c t o my ， L I S H) 。其 中 L I S H 与 L S H 保 持 了 阴 道 、 韧 带 的 完整 性 ， 保 护 了 盆底 的支 撑 结 构 ， 保 留 了宫 颈 或 部 分 正 常 的宫 颈 ，保 护 了宫 颈 周 围重 要 的 感 觉 神 经 及 正 常 的 性 功 能 ， 提 高 了患 者术后 的生 活质 量 [ 9 ] ， 但 仅 能 用 于宫 颈 检 查 正常 的非 恶 性 肿 瘤 患者 。

1 ． 5 子 宫 内 膜 异 位症 的腹 腔 镜 治 疗  子 宫 内膜 异 位 症 ( 内异症 ) 发 生 率 在 育 龄 期 妇 女 为10% ～ 1 5 %， 不 孕 症 妇 女 为50%[10] ， 且 近 年 来有 上升 趋 势 ， 其 病 因 不 明 ， 顽 固难 治 ， 总 体 复发 率 超 过 5 O   ， 严 重 危 害 中 青 年 妇 女 的健 康 与 生 活 质 量 。腹腔 镜 检 查 是 子 宫 内膜 异 位 症 诊 断 的金 标 准 ， 镜 下 手 术 主 要有 卵巢 内异 症 囊 肿 剔 除 术 、 盆 腔 内 异 症 病 灶 剔 除 术 、 盆 腔 粘 连 分 离术 及 盆 腔 内散 在 内异 症 病 灶 电 灼 术 等 。 由 于 子 宫 内膜 异 位 症复 发 率 高 ， 术 后 应 给 予 相 应 药 物 治 疗 3 ～6个 月[11]。

1 ． 6 腹 腔 镜 对 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 的 手 术 治 疗 盆底 功 能 障碍性 疾 病 包括 盆 底 脏 器 脱 垂 ( p e l v i c   o r g a n   p r o l a p s e ， P O P ) 和 压力 性 尿 失 禁 ( s t r e s s   u r i n a r y   i n c o n t i n e n c e ， S UI ) 两 大 类 。 国 内 大样 本 流行 病 学 调查 显示 已婚 妇 女 子 宫 脱 垂 的 患 病 率 为 0 ． 0 4 ％～O ． 1 4%， 5 1 ～ 6 O岁 的 妇 女 患 病 率 为 0 ． 3 3% ， 6 0岁 以 上 占0 ． 7 1 % ； 国 外 大 样 本 流 行 病 学 调 查 显 示 1 2 ． 5% 妇 女 患 有S UI[12]   ， 6 0岁 以上 老 年 妇 女 S UI 患 病 率 高 达 2 6 ． 7 %[13] 。腹 腔镜 下 可 行 膀 胱 颈 悬 吊 术 ( B u r c h手 术 ) 、 阴 道 侧 旁 修 补 术 、 子 宫骶 骨 韧 带 缩 短 固 定 术 、 宫 骶 韧 带 一 阴道 穹 窿 悬 吊 术 、 骶 前 阴 道 固定 术 ， S e ma n等[14]报 道 了 腹 腔 镜 盆 底 修 复 手 术 总 的治 愈 率 为9 O   ， 而并 发 症 的发 生 率 仅 为 4 ． 1%。

1 ． 7   急性 盆腔 炎 的腹 腔 镜 治 疗  腹 腔 镜 手 术 在 急 性 盆 腔 炎 的治 疗 中 曾被 列 为 禁 忌 ， 但 目前 已 在 国 内外 得 到 广 泛 应 用 ， 而 且认 为 腹 腔 镜 手 术 在 盆 腔 炎 症 治 疗 上 较 开 腹 手 术 更 好 地 保 护 机体 和 腹 膜 对 脓 毒 血 症 的 反 应 ， 有 更 少 的局 部 损 伤 ， C O z气 腹 不会 增 加 细 菌 的生 长 ， 能 更 好 地 保 护 腹 腔 内 的 免 疫 环 境 [ 15]   。镜下 可 取 腹 腔 渗 出液 做 培 养 和 药 敏 试 验 ， 指 导 用 药 ， 早 期 清 除 盆腔 腹 膜 表 面 的脓 苔 ， 减 少 感 染 菌群 的浓 度 。

1 ． 8 腹 腔 镜 用 于 妇 科 恶 性 肿 瘤 的诊 治  1 9 8 9 年 Q u e r l e u 率 先开 展 了腹 腔 镜 下 盆 腔 淋 巴结 清 扫 术 以来 ， 腹 腔 镜 在 妇 科 恶 性 肿瘤 的诊 治 中逐 步 得 到 广 泛 应 用 ， 对 宫 颈癌 、 子 宫 内 膜 癌 的 广 泛性 子官 切 除及 盆 腔 淋 巴结 清 除 能 达 到 开 腹 手 术 的 效 果 ， 而 且 清除 的淋 巴结 多 ， 出 血 少[16,17]。腹 腔 镜 对 卵 巢 恶 性 肿 瘤 的 手 术治疗 虽 有很 多报 道[ 18~20 ] ， 但 尚存 在 诸 多 争 议 ， 二 氧 化 碳 ( C O 。 )气 腹 常 被认 为 与 肿瘤 播 散 和 穿 刺孔 转 移 有 关 。

1 ． 9 腹 腔 镜 手 术 在 妊 娠 期 的 应 用  由 于 妊 娠 期 生 理 的 特 殊性 ， 2 o世 纪 9 O年代 初 ， 妊 娠 期 被 列 为 腹 腔 镜 手 术 的禁 忌 证[21] 。1 9 9 1年 ， W e b e r 等[22]报 道 了第 l例 妊 娠 期 腹 腔 镜 手 术 ， 随 后 ，越 来 越 多 的 报 道 在 妊 娠 期 腹 腔 镜 的 可行 性 、 有 效 性 及 安 全 性 方面 进 行 了临 床 观 察 和 动 物 实验 ， 2 0 0 4年 R o l l i n等[23]报 道 1 0年问 施 行 的 妊 娠 期 腹 腔 镜 手 术 在 早 产 率 、 新 生 儿 出生 体 重 及 出生5 m i n   Ap g a r 评 分 等 方 面 与 妊 娠 期 开 腹 外 科 手 术 相 比 差 异 无 统计 学 意 义 。但 理 论 上 仍 然 认 为 腹 腔 镜 手 术 使 用 的 C O z 气 体 、气 腹 及 电外 科 有 害 气 体 等 将 胎 儿 置 于 不 可 知 的 危 险 之 中 ， 因此 ， 有 人 仍 对 妊 娠 期 腹 腔 镜 手 术持 谨 慎 态度 。

1 ． 1 0 其 他 腹 腔 镜 与 官 腔 镜 联 合 是 诊 断 子 宫 畸形 与 其 他 生殖 道 先 天畸 形 的“ 金 标 准 ” ， 近 年腹 腔镜 也 开 始用 于 纠 正 与 治疗生 殖 道 畸形 。性 腺 分 化 和 发 育 异 常 者 需 及 时 手 术 切 除 ， 以 防 日后 恶 变 ， 腹 腔 镜 下 图 像 清 晰 ， 寻 找 性 腺 更 加 准 确 ， 分 离 切 除 更 加完 整 ， 体 现 了其 微 创 的 优 势 。采 用 回 肠 代 阴 道 成 形 术 是 一 种 较好 的 治疗 先 天性 无 阴道 的方 法 ， 腹 腔 镜 或 腹 腔 镜 辅 助 小 切 口利用 切 割 缝 合 器 ， 切 取 部 分 回肠 ， 分 离 扩 大 膀胱 直肠 间 隙 ， 置 入 人工 回肠 阴 道 ， 创 伤 小 ， 康 复 快 ， 预 后 好 。 腹 腔 镜 下 输 卵 管 绝 育术 ， 简 单 易 行 。

2 腹 腔 镜 手 术 的 常见 并 发 症

腹 腔 镜 手 术 的 并 发 症 与 术 者 腹 腔 镜 技 术 的 熟 练 程 度 、 设 备条 件 、 手 术 难 度 等 相 关 。

2 ． 1   穿 刺 损 伤  包 括 腹 壁 及 腹 膜 后 血 管 损 伤 和 腹 腔 内脏 器 损伤 。穿 刺 前 用 透 光 试 验 避 开 血 管 ， 穿 刺 后 及 时 发 现 ， 并 给 予 相应 处 理 ， 一 般 不 会 导 致 严 重 后 果 。

2 ． 2 气 腹 并 发 症  包 括 腹 膜 外 气 肿 、 皮 下 气 肿 、 大 网膜 气 肿 、肠 道 气 肿 等 ， 若 穿 人 膀 胱 可 引起 气 尿 ， 进 入 血 管 可 致 气 体 栓 塞 、肺 栓 塞 ， 引 起 严 重 的 呼 吸 循 环 衰 竭 。

2 ． 3 术 中 并 发症 主 要 是 出 血 和 脏 器 损 伤 ， 只 要 能 及 时 发 现并 处理 ， 一 般 后 果 不 严 重 ， 但 如 果 出 血 多 ， 视 野 不 清 ， 供 器 损 伤严 重 ， 镜 下 修 补 困难 时 ， 应 及 时 中转 开腹 手术 ， 以 尽 可 能 减 小 对患 者 的 伤 害 ， 防 止 “ 微 创 ” 变 “ 巨创 ” 。

2 ． 4 术 后 并 发 症

2 ． 4 ． 1 气 腹 导 致 的术 后 不 适 有 腹 部 憋 胀 、 肩 痛 等 ， 由 二 氧 化碳 气 腹 刺激 膈 肌 神 经 放 射 肩 部 ， 减 少 胃肠 道 蠕 动 等 引 起 ， 多 数出院 前 自行 消失 。

2 ． 4 ． 2 腹 腔 内 出血  多 因 术 中 止血 不 彻 底 所 致 ， 一 般 在 术 后2 4 h内 即 发 生 相 应 症 状 及 体 征 ， 严 重 者 可 致 失 血 性 休 克 。对 较为复 杂 、 范 围 较 大 、 创 面 较 广 泛 的 手 术 ， 术 毕 应 常 规放 置腹 腔 引流 管 ， 以便 于 观 察 了解 术 后 腹 腔 内 出血 情 况

2 ． 4 ． 3 脏 器 损 伤 术 中 未及 时发 现 ， 术 后 可 表 现 为 腹 膜 炎 、 肠穿 孔 、 各 种 尿 漏 等 ， 若 为 能 量 器 械 灼 伤 ， 术 后 脏 器 穿孔 或瘘 可发生在数 日之后。此类并发 症几乎都需 要再次手术 才能解决 问题 。

2 ． 4 ． 4 感 染  多 见 于 手 术复 杂 、 手 术时 间长 的患 者 ， 术 中 血 肿术 后 吸收 不 佳 可 导 致 盆腔 脓 肿 。

2 ． 4 ． 5 切 口疝 手 术 中使 用 较 大 直 径 的 穿 刺 套 管 ； 术 中 有 多次 进 出套 管 穿 刺 操 作 ， 使 腹 壁 人 路 口径 加 大 ， 套 管 穿 刺 V I 下 方筋 膜缺 失 ； 手 术 结 束 时 套 管 排 气 阀 门未 完 全 打 开 ， 腹 腔 内外 存在 压力 差 ， 腹 腔 内容 物 被 “ 挤 入 ” 套 管 ； 术 毕腹 壁筋 膜 未 缝 合 ； 麻醉 苏醒 过 程 过 早 ， 皮 肤 缝 合 尚 未 完 成 ， 患 者 腹 式 呼 吸 ， 或 复 苏 过程 中 咳 嗽等 等 ， 均 可导 致 腹 压 增 加 而 致组 织 疝 入 切 口 。其 发 生率 一 般 不超 过 1%[24]。

2 ． 4 ． 6 下肢 静 脉 炎 、 静 脉 栓 塞  术 中 气 腹 压 力 减 少 了下 肢 静脉 的 回 流 与循 环 ， 增 加 了血 栓 形 成 的 可 能 性 ， 术 后 未 及 时 下 床活 动 者 更 易发 生 。

2 ． 4 ． 7 其 他 套 圈 线 滑 脱 、 离 断 ； 子 宫 肌 瘤 挖 除 后 缝 合 不 严 ，宫 壁 血 肿 ； 恶 性 肿 瘤 、 子 宫 内 膜 异位 症 的穿 刺 口种 植 等 等 。

3 展  望

随 着 腹 腔镜 设 备 、 技 术 的不 断 改 进 与 临 床手 术 技 巧 的不 断提 高 ， 腹 腔 镜 已成 为妇 科 疾 病 诊 断 与 治 疗 不 可或 缺 的手 段 。悬吊式 无 气 腹 腹腔 镜 已在 l 临床 上 推广 运 用 ， 它 避免 了与 气 腹 有 关的并 发 症 ， 扩 大 了 手术 适 宜 人 群 ； 显 微 腹 腔 镜 和 经 阴道 注 水 腹腔镜 术 虽 然 适应 范 围相 对 较 小 ， 但 其 并 发 症 风 险 明显 降低 。科学 技 术 的 进 步将 使 腹 腔 镜 的仪 器 设 备 飞速 发 展 和 完 善 ， 腹 腔 镜手 术 是 妇 产 科 医 师必 须 掌 握 的 技 术 和工 作 手 段 。