妇产科下肢深静脉血栓形成的综合治疗

摘 要 ： 目 的  探 讨 妇 产科 发 生 下肢 深 静 脉 血 栓 的 原 因 、 治 疗 及 预 防 。 方 法  对 7 2例 下 肢 深 静 脉 血 栓 的 原 因及 治 疗 效 果 进 行 分析。结果   7 2 例 患者给 予综合 治疗后 ， 经静脉顺行造影证 实治愈 3 3 例 ， 显效 2 8 例 ， 有效 9 例 ， 无效 2 例 ， 总有效率 为 9 7 ． 2   。结论下 肢 深 静 脉 血 栓 治 疗 应 用 溶 栓 、 抗 凝 及 活 血 化 瘀 治 疗 ， 加 强 肢 体 主 被 动 活 动 、 避 免 高 脂饮 食 综 合 性 预 防措 施 。

关 键 词 ： 妇 产科 ； 深 静 脉 血栓 ； 预 防

中图 分 类 号 ： R 5 4 3 ． 6   文 献 标 识 码 ： C   文 章 编 号 ： 1   6 7 2   1   3 4 9 ( 2 0 11 ) 0 4 —0 5 0 7— 0 2

下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 ( D VT) 是 一 种 常 见 的 疾 病 。 红 美 国每 年 大 约 2 0 0万 人 发 生 DV T， 其 中 大 部 分 发生 存 下 肢 ， 有 6 O万人 发 生 肺 栓 塞 ， 6万 人 死 于 肺 动 脉 栓 塞[3]。我 国 日前 _ 尢 明 确 的统计 学 资 料 ， 但 近些 年 发 病 呈 上 升 趋 势 ， 尤 其 是 外 科 手 术后 下肢深 静 脉 血 柃 形 成 的 发 病 率 上 升 较 怏 。 本 文 就 我 院妇产 科 白l   9 9 8年  2 O 1 O年 发 生 的 7 2例 下 肢 深 静 脉 血栓 的 原 因 及 治 疗 效果进 行分 析 。

1 资 料 与 方 法

1 ． 1 一 般 资 料 7 2例 女 性 患 者 巾 ， 发 病 年 龄 2 5岁 ～ 7 O岁 ， 2 O例 为 剖 宫 产 手 术 后 ， 6例 为 产 后 大 m 血 患 者 ， 4 6例 宫 颈 癌 、 卯 巢癌 手 术 、 子 宫 肌 瘤 手 术 后 。发 病 肢 体 ， 左 下 肢 5 2例 ， 右 下 肢 2 O例 ， 其 中 发 生 肺 动 脉 栓 塞 2例 ， 死 亡 l例 ， 1例 经 抢 救 成 活 。

1. 2   方 法  3个 月 以 内 患 者 采 用 尿 激 酶 5 O×l 0U 加 牛 理 盐水 2 0   mI   ， 于 足 部 静 脉 推 注 ， 并 在 踝 上 、 膝 下 、 膝 上 扎 一 道 止 血带 ， 5   0 0 0   U 低 分 子 肝 素 皮 下 注 射 。 7   d后 停  尿 激 酶 、 低 分 子肝 素 ， 口服 华 法 林 3   mg ， 每 日 1次 。 为 预 防 反 复 穿 刺 造 成 的 静脉 炎 ， 全 身 应 用 抗 生 素 。3个 月 以 上 者 应 用 脉 洛 宁 2 0   mI  加1 O% 葡 萄糖 5 0 0   ml   或 生 理 盐 水 5 0 0   mI   静 脉 输 注 ， 每 日 1次 ，口服 华 法 林 3   n a g 。

1 ． 3 疗 效 评 定 标 准  治 愈 ： 经 静 脉 顺 行 造 影 证 实 血 捡 溶 解 深 静

脉通 畅 ； 显 效 ： 静 脉 造 影 未 完 全 通 畅 ， 健 腿 与 患 腿 周 径 相 差 0 ． 5c m； 有 效 ： 健 腿 与 患 腿 周 径 相 差 2   c m； 无 效 ： 术 达 以 上 二 标 准 。

2   结  果

7 2 例 患 者 给 予 综 合 治 疗 后 ， 治 愈 3 3例 ( 4 5 ． 8 %) ， 显 效 2 8例 ( 3 8 ． 9 % ) ， 有 效 9例 ( 1 2 ． 5 %) ， 无效 2 例 ( 2 ． 8 % ) ， 总有 效 率 为97 ．2 % 。

3 讨  论

Vi r c h o w 提 出 D V T 的 发 病 因 素 为 ： 静 脉 血 流 滞 缓 ， 静 脉 内膜 损 伤 ， I = l I L 液 高 凝 状 态 [1]。妇 产 科 手 术 麻 醉 及 手 术 后 卧 床 制 动 ，下 肢 静 脉 I I L 流 滞 缓 ， 宫 颈 癌 、 卵 巢 癌 手 术 时 做 盆 腔 淋 巴 清 扫 使 髂静脉 、 盆 腔 静 脉 丛 静 脉 内 膜 损 伤 及 下 肢 应 用 血 管 刺 激 较 强 的 药物 ； 中老 年 人 l I 『 L 脂 高 、 血 糖 高 ， 产 妇 术 后 及 分 娩 后 ， 大 量 高 脂 肪 饮食 ， 应 H ] 止 血 药 物 ， 造 成 血 液 呈 高 凝状 态 。 上 述 凶 素 一 种 或 几 种因 素 叠 加 导 致 下 肢 D VT。下 肢 D VT 的诊 断 并 不 困 难 ， 症 状 为 下 肢 胀 痛 ， 体 征 为 下 肢肿 胀 ， 沿 深 静 脉 走 行 有 压 痛 ， 经 彩 色 多 普 勒 扫 描 ， 下 肢 深 静 脉 造影 可 以 明 确 诊 断 ， 其 中 下 肢 深 静 脉 造 影 最 可 靠 。 但 有 时 下 肢DV T 与下 肢 手 术 后 肢 体 的 反 应 性 肿 胀 较 难 鉴 别 ， 下 肢 手 术 后 反应 性 肿 胀 3   d达 到 高 峰 ， 以 后 逐 步 消 退 ， 如 不 消 退 ， 肿 胀 反 而 加重 ， 应 考 虑 下 肢 DV T。

下肢 D VT是 手 术 取 栓 还 是 溶 栓 治 疗 ， 争 议 较 大[2] 。从 临床 及 参考 文 献 看 ， 手 术 后 的症 状 改 善 快 ， 治 愈 率 高[4]， 但 手 术 风险也 大 ， 一 旦 发 生 肺 动 脉 栓 塞 ， 后 果 是 非 常 严 重 的 。临 床 上 除 非患 者 强 烈 要求 ， 或 者 是 下 肢 深 静 脉 血 栓 进 一 步 发 展 成 股 青 肿 或股 白肿 ， 否 则 不 手 术 取 栓 。在 临 床  采 用 下 肢 、 踝 上 、 膝 下 、 膝上 结 扎 J   血 带 法 ， 进 行 局 部 溶 栓 ， 注 射 抗 凝 削 ( 低 分 子 肝 素 ) ， 从治愈 率 总 有 效 率 未 分 卡 斤， 结 果 是 令 人 满 意 的 ， 可作 为 常 规 治疗 。埘 于 溶 栓 的 时 限 ， 根 据 文 献 报 道 和 临 J 禾分 析 ， 可 以 得 出 这 样 的 结论 ， 即 溶 栓 越 早 治 愈 率越 高 ， 下 肢 深 静 脉 血 栓行 成 后 综 合 征 的 发生 率 越 低 ， 病 程  超 过 3 个 月 的 患 者 均 可应 用 ， 其 根 据 是 F l a n c e提 H { ， 下 肢 I ) V T 发 生 后 5周 ～ l   2周 内 可 以 发 生 广 泛 再 管 化 期间应 用 溶 栓 及 抗 凝 药 物 可 能 促 进 或 加 强其 发 生 。 对 于 3个 月 以上 的 患 者 ， 主 要 足 应 用 脉 洛 宁 注 射 液 ， 口 服 华 法 林 ， 国际 标 准 化比值 ( I N R) 控 制 在 2 ． 5 ， 从 临 床 的 应 用 分 析 ， 至 少 4个 疗 程 才 有疗 效 ， 2例 造 影 显 示 胴 静 脉 不 通 的患 者 应 用 脉 洛 宁 4个 疗 程 后 ，1 年 内 反 复 输 脉 洛 宁 ， 肿 胀 完 伞 消 退 ， 造 影 复 杏 可  大 量 侧 支形 成 。

对深 静 脉 血栓 形 成 的 高 危 人 群 要 有 足 够 的 重 视 。糖 尿 病 、高 脂 m症 患 者 ， 5 O岁 以上 的 患 者 ， 麻 醉 未 清 醒 时 ， 嘱 患 者 家 属 对患 肢 进 行 按 摩 ， 清 醒 后 进 行 主 动 活 动 ， 嘱 其 进 行 膝 关 节 、 踝 关 节的伸 屈 运 动 或 下肢 肌 肉 的等 长 收 缩 ， 调 动 肌泵 的功 效 ， 促 进 血 液回流 。尽 量避 免 在 下 肢 输 入 促 凝 药 物 及 血 管 刺 激 性 较 强 的 药物 ， 如高 糖 、 止 血药 等 ； 在 术 后 饮 食 上 也 要 引 起 注 意 ， 过 去 2 O年以前 我 国 下肢 深 静 脉 血 栓 形 成 的 发 病 率 很 低 ， 甚 至 西 方 有 的学者 作 出 中 国没 有 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 的 结 论 ， 这 与 国 人 的 饮 食主 要 为淀 粉 有 关 ， 目前 ， 由于 人 们 生 活 水 平提 高 ， 高 蛋 白 、 高 脂 饮食增 加 ， 特 别 是术 后 、 分 娩 后 尤 为 明显 ， 导 致 血 脂增 高 ， 血 液 黏 稠度增 高 ， D V T 发 生 率 上 升 ， 因此 提 倡 术 后 、 分 娩 后 低 脂 饮 食 。药物 预 防 ， 手术 后 给 予 低 分 子 肝 素 5 × 1 0  U ， 皮 下 注 射 每 1 2   h   1次 ， 能 够 有效 地 预 防 D VT 的 发 生 ， 不 会 增 加  m L 或 局 部 发 生 血肿 的 几 率 ， 低 分 子 右 旋 糖 肝 因 发 生反 应 较 多 ， 不 宜 作 为术 后 常规使 用 。