介入治疗在妇产科领域的应用

[ 摘 要] 介入 治疗 是介 入放射学 的重要 组成部 分 ， 已广泛应 用于治疗 妇产 科恶性 肿瘤 的动 脉血 管造影 诊断 及动脉 化疗 、 栓 塞 ， 对 子 宫 肌瘤 、 子 宫 腺 肌 病 等 妇 科 良性 病 变 能起 到 相 对 治 愈 的 作 用 ， 对 特 殊 部 位 妊 娠 出血 、 产 后 出 血 及 子 宫 动静 脉瘘 等疾病 的栓塞 治疗 具有传统手术不具备 的优势 ， 效果显著 。介入治疗具有微创性 、 疗 效显著 、 不 良反应少 、 恢复快 、 更 易被 患 者 接 受 等优 点 ， 在 妇 产 科 领 域 有 着 广 泛 的应 用 和 发 展 前 景 。

[ 关键词] 放射学 ， 介入性 ； 治疗 ； 妇产科

[ 中图分类号]   R 8 1 5   [ 文献标识码]   A   [ 文章编号]   l 6 7 2 — 8 4 7 5 ( 2 0 1 0 ) 0 4 — 0 4 7 9 — 0 4

介 入放 射学 是利 用放射 学 定位 、 导 向技术 ， 通 过导管 等器 材结 合临床 诊 断学 、 治疗 学原 理 ， 对疾 病进 行诊断 和治疗 的一 门应 用 医 学 ， 介 入 治 疗 是其 重要 的组 成部 分 。由于介 入治 疗在 妇 产科 多种疾 病 的治疗 方 面具有 传统 治疗 手段所 不 具 备 的优 势 ， 因 此 在妇 产 科 领 域得 到 了广 泛应 用 和发展 。本 文对 介入 治疗 在妇 产科 领域 的应 用进行 综述 。

1   妇 科 恶 性 肿 瘤 方 面 的 应 用

1 ． 1 动 脉造影 诊 断妇 科恶 性肿 瘤  通过 子 宫 动 脉 、 髂内动脉 造 影 可 了解 肿 瘤 或 转 移 灶 的 大 小 、 范 围、 血 供等 ， 为化疗 药物 的 匹配及 栓塞 治疗 提供 依据 ， 在 宫颈癌及滋养 细 胞肿瘤 中更具 有应 用价值 ， 可 明确 诊断 分期 。对 于 滋养 细胞肿 瘤 ， 动 脉 造影 可 清楚 显 示 病 灶 部位 及侵蚀程 度 ， 不仅 可作 为诊 断和 鉴别 诊 断 的依 据 ， 而且对判断化 疗 疗效及 预 测病 变转 归有 重要 价值[1]。

1 ． 2 局 部 动 脉灌 注化 疗 治 疗 妇 科 恶 性肿 瘤  经肿 瘤直接供 血 动脉行 灌 注 化疗 ， 可 使 肿瘤 内部 及 周 围药 物浓 度 明显 提高 ， 显 著 降低 化疗 引起 的全 身不 良反应 ， 提高临床疗 效 ， 是 临 床 治 疗 恶 性 肿 瘤 的重 要 方 法 之 一 。目前动 脉灌 注化 疗在 治疗 子 宫颈癌 、 滋 养细胞 肿 瘤 、 子宫 内膜癌 、 宫体 癌 、 盆 腔复发 肿瘤及 肝 肾等 转移瘤 中得到广泛应 用 。

1 ． 2 ． 1 子宫 颈癌  动 脉灌 注 化 疗 主要 用 于组 织 细 胞学 提示低 分 化 或无 法 直 接手 术 的 中 晚期 子 宫 颈 癌 患者 ， 目的在 于缩小 病灶 、 逆 转 分 期 、 为 患者 根 治性 手 术创造 机会[2]， 减 少术 中 出血 ， 控制 癌灶 的出血及 对 晚期失 去手术 机会 患 者 进 行 姑息 治 疗 。Mi z u n o 等[3]采 用髂 内动脉 或子 宫 动脉 灌 注顺 铂行 新 辅 助 化 疗 治疗 5 3例不 同时期 的宫 颈癌患 者 ， 化疗 后 4 2 例接受 宫颈 癌根治术 ， 工 期 、 Ⅱ 期 、 Ⅲ期 、 Ⅳ期 5 年生存 率 的患者分 别为1 0 0 %、 7 1 ． 5% 、 5 2 ． 2 ％ 和 0 。

1 ． 2 ． 2 滋养细胞 肿 瘤  目前 主 要应 用 于耐 药 难 治 性病例 以及 针 对 转 移 灶 的 动脉 化 疗 。杨 秀 玉 等 采 用 病灶 、 转 移灶 的供血 动脉灌 注或 留管持续 化疗 治疗 7 1 例难治性 耐药绒 毛膜 癌 ， 患 者缓 解 率及 生 存 率均 有 显 著提高[4]。

1 ． 2 ． 3 子 宫 内膜 癌  子 宫 内膜 癌 对 静 脉 化 疗 不 如 其他妇科 恶性肿 瘤敏 感 ， 但 子宫 动 脉化 疗 栓 塞 能使 中晚期子宫 内膜癌 癌灶 缩小 ， 降低分 期 ， 控制 淋 巴管 内的转移 ， 利 于手术切 除 ， 减 少术 中术后 的远处 转移[5] 。

1 ． 2 ． 4 其 他妇科 恶 性 肿 瘤   对 于卵 巢 癌 等其 他 妇 科恶性肿 瘤 的动 脉灌 注化疗 目前主 要局 限于 晚期 无法 手术 或复 发的病 例 ， 以争 取手术 机会 ， 提高 生存质 量 。

1 ． 3 妇 科 恶性肿瘤 的动脉栓塞

1 ． 3 ． 1 妇科 恶性 肿 瘤 急性 大 出血  对 于 滋养 细胞 肿瘤 的病灶 及转移 灶大 出血 ， 栓塞 可 以达 到保 留子 宫 的目的 ， 为以后 的静脉化 疗争取 时 问 。有研 究[6]对 3 O 例滋养 细胞 肿瘤复 发灶或 转移灶 破裂 大 出血的患者 进行急诊 选择性 病灶供 血动 脉 的栓 塞 ， 术 后联合 全身 化疗 ，所有 患者 的 出血 均得 到及 时 、 有 效控 制 ， 4 例 患 者 治愈后再 次妊娠 并足 月分娩 。对于 晚期宫 颈癌 大 出血 的栓塞 ， 近 期效果 显著 ， 但远 期 效 果不 佳 ， 未 见 明 显 提 高生存率 的报道 。

1 ． 3 ． 2 妇 科恶性 肿 瘤 非 急性 大 出血  有 作 者 认 为 妇科 恶性 肿瘤行 动脉 化疗 加 栓塞 可 以提 高 治疗 效 果 ， 也有学 者认为对 于可 以手术 治疗 的患者 改行动 脉灌 注化疗 加 动脉栓塞 后 ， 病 灶 周 围组 织 缺 血 导致 质脆 、 粘 连 ，增 加手术 难度 和手术 并发症 的发 生率 。

2 子 宫肌瘤 及子 宫腺肌病

介 入治疗 子宫肌 瘤和子 宫腺 肌病在 妇科疾 病 的介入 治疗 中 占较 大 比例 ， 具有微 创 、 安全及 临床效 果好 等优 点 。在 治疗 中多 为一次性 栓塞 ， 所 以栓塞剂 的选择 、栓 塞 的程 度对 临床治 疗效果起 到决 定性 作用 。

2 ． 1 子宫 肌 瘤 的 动脉 栓塞 治 疗  自子 宫动 脉 栓塞 术

( u t e r i n e   a r t e r i a l   e m b o l i z a t i o n ， U A E ) 用 于对子宫 肌瘤的治疗后 就取 得 了好 的 临 床效 果 。约 1 O ％～ 2 O%伴有 临床症 状 的子 宫肌瘤 患者需 要治 疗 ， UA E对治疗 月经量 异 常 增 多 、 伴 贫 血 者 效 果 显 著 。但 黏 膜 下 肌 瘤>5   c m 者栓塞 后易 发生 嵌顿 及 宫 腔感 染 ； 浆 膜 下肌 瘤> 6   e m 者易 发生腹部 并发 症 ； 肌 壁间肌 瘤>8 ． 5   a m 者易发 生栓 塞 后 综 合 征 ， 失 败 率 增 加 ， 故 行 U A E 需 谨慎[7]。

对于 子宫肌 瘤 ， 应尽 量采 用超选择 子宫 动脉栓 塞 ，适 当延长栓 塞过 程 ， 尽 量 减 少外 力 对血 流 速 度及 力 度的影 响 。宜选 择 5 0 0 ～ 7 0 0   m、 7 0 0 ～ 9 0 0   p m 的永 久性栓 塞剂 ， 可先 以小 颗粒 、 后 以大颗 粒 分 层栓 塞 ， 既 经济 、 有 效 ， 又可降低 并发症 。

目前有关 对 子 宫 肌 瘤 行 U A E治 疗 的 近 、 中期 疗效文献 报道 较多 [ 8 -10]， U A E后 7 7   - - - 9 8   患者 月经 量异常增 多 、 尿 频 、 尿急 等症 状 可缓 解 或 消失 ， 肌 瘤 体 积1 年 后 可 缩 小 约 5 5   ， 并 呈 继 续 缩 小 趋 势 甚 至 消失[11]。子宫黏 膜下肌 瘤 U A E治 疗后 l 1 ～1 8 0 天 以经阴道排 出为 主要方 式 。闭经 发 生率 1% ～7 %， 5 年 复发率 1 ． 0%～ 3 ． 5% ， 均远低 于肌瘤剔 除术 [ 12]。

2 ． 2 子宫 腺肌 病 的 动脉 栓 塞 治 疗  刘 萍 等[ 11-12]   首先开展子 宫腺肌 病 的介 入治疗 。近 年对子 宫腺肌病 介入治疗 的报 道 [ 10,13]增 多 ， U A E 后 月 经 量 减 少 、 痛 经 缓解 、 子宫 体积缩 小 、 增 加 受 孕几 率 ， 已得 到绝 大 多 学者的肯定 。

子 宫腺肌病 的病 灶 周 围 血管 网较 细 ， 内部 染 色浓密 ， 病灶 无包 膜 ， 供 血来 源 广 泛 、 复杂 [ 14] ， 所 以应 尽 量进行 双侧 子宫动 脉栓塞 ， 选 用直 径 为 3 0 0 ～ 5 0 0   t L m 或5 O O ～7 0 0   p ． m 的永久 性栓 塞 剂 ， 目 前 国 内多选 用 三丙烯微 球 、 K MG或 P V A。

有研究 [11]对 2 3 0 例子宫 腺 肌病介 入 治 疗后 观察 ，发 现 ： ①8 9   的患者术后 月经量 明显减 少 ， 尤其是 月经量过 多导 致 贫 血 者 ， 月 经 量 可 减 少 为 原 来 的 2 0% ～8 O ％ ， 平 均 5 3 %； ② 7 0%～ 9 O%的 患 者术 后 痛 经 得 到缓解 或消失 ； ③观 察 3 5 例 4 O 岁 以下 有 生 育要 求 或 有正常性 生活未 避孕 而未 受孕患者 ， 病史 5 ～1 6 年 ， 术 后有 7 例 受孕 ； ④弥 散性 子 宫腺 肌 病介 入 后 疗效 较 局 限性者差 。

2 ． 3  UA E对 卵 巢 功 能 的 影 响  虽 然 目前 不 认 为U A E对 卵巢功 能 有较 大 影 响 [8,13]， 但 有 报 道[ 15]， 采用永久性 栓塞剂 行 U A E治疗后 可 有暂 时 或永 久性 闭 经及宫腔 粘连 。马奔 等[16]对 3 O 例妇 科 良性 疾 病介 入 治疗 进行 辐射 剂 量 分 析 ， 认 为 U A E 中的 辐 射 剂 量 对 于卵巢是 在安 全范 围 的 ， 但 妇 产 科 介 入 治 疗 患者 盆 腔 处于透视 部位 ， 防护 较 困 难 ， 应 尽 可 能 减少 透 视 时 间 ， 降低 盆腔 器官 接受 的辐 射剂 量 。对于 有生 育要 求 的子宫肌 瘤 和子宫 腺肌病 患 者 ， 选 择 UA E应 慎重 。

3 异 位 妊 娠

3 ． 1 输 卵管妊 娠 约 占异位 妊娠 的 9 5   ， 介入 治疗 输卵 管妊 娠成 功率 高 ， 输 卵管 再通 率高 ， 治 疗后部 分 患者患 侧输 卵管 仍具备 自然受 孕能 力[17]。

3 ． 2 特 殊 部 位 妊 娠 对 于 宫 颈 妊 娠 、 子 宫 切 口瘢 痕 妊娠 等 ， 应 用介 入动 脉化 疗 栓 塞 技 术 可 很 大程 度 降 低 因大 出血 而切 除子 宫 的风 险 ， 早 期 介 入 治疗 使 清 宫 成 功率 显著 提高[18]。

4 产后 出血

介入 动 脉栓塞 治疗 用 于各种 原 因引起 的早 晚期 产后 出血 ， 经髂 内动 脉栓 塞 止血 ， 其 疗 效 肯 定 、 及 时 且 并发 症少 ， 较 子 宫 切 除术 的 平 均 手 术 时 间 明显 降低[4] 。对 于产后 出血 的患者 ， 有 条 件 的 医 院应 优 先 选 择 介 人栓 塞 ， 而 不是 外科 干预 。

5 子 宫动静 脉 畸形

多条 动 脉和静 脉 之间相 互异 常交 通形 成血 管窦 称为 子宫 动静 脉畸形 ， 多 为 获得 性 。晚期 恶 性 肿 瘤 侵 蚀所 致子 宫动 静脉 畸形 多通过 超声 发现 或介 入动 脉造 影直 接证 实存 在子宫 动 静 脉 瘘 ， 患 者 在 接受 化 疗 过 程 中多 可 自愈 ， 少 部分需 介 入栓 塞治疗 ； 诊 断性 刮宫 、 清 宫 、手 术等创 伤 可导致 子 宫 动 静 脉瘘 ， 主要 为肌 壁 问 动 脉分 支和静 脉 网之 间很 多 小 的 动静 脉 交 通 ， 可 表 现 为 间歇 或汹 涌 出血 ， 重 者可 危及 患者 生命[19]。

随着 动 静 脉 畸形 发 病 率 的增 高 及 彩 色 多 普 勒 超声 、 放射 介入 技术 的发 展 ， 诊 断 和治疗 动静 脉 畸形 的水平 也逐 步提 高 。绝 大 多数动 静脉 畸形 可通 过盆 腔子 宫动 脉造影 明确诊 断 ， 选 择适 当 的明胶海 绵 颗粒 、 明胶 海绵 条或 弹簧 圈行动 脉栓 塞 ， 可快 速准确 地 阻断血 供 ， 达到 止血 目的。G h a i 等[2 0] 对 1 5 例 子宫 动静 脉 畸形 阴道出血患者 行 介 入栓 塞 ， 治 疗 有 效 率 为 9 3% ， 无 并 发 症出现 ， 术后 均恢 复 正 常 月 经 。 目前 介 入 栓 塞 治 疗 已成为 子宫动 静 脉畸形 的首 选治疗 手 段 。

6 盆 腔 淤 血 综 合 征

盆腔 淤血 综合 征是 多种 因素 引起 的盆 腔静 脉血 管充 血 、 扩 张和 淤血所 致 的综合 征 ， 是妇科 疼 痛 的重 要 原因之一[21]。卵巢 静 脉栓 塞 治 疗 对 盆 腔 疼 痛 缓 解 情 况优 于子宫 和 附 件 切 除 的 治 疗 ， 有 效 率 达 8 6 ． 7 %， 是 治疗 盆腔淤 血综 合征 安全 、 有效 的方 法 。

7 输 卵 管 的非血 管性 介入再 通 与栓 塞

7 ． 1 输 卵管 梗 阻 是 导致 不 孕症 的重要 原 因 ， 发病 率约 占不孕 症 的 3 0% ～ 5 O%[ 22] 。介 入 再 通术 治疗 输 卵管 阻塞 性 不 孕 症 具 有 损 伤 小 、 操 作 简 便 、 费 用 相 对 较低 、 无严 重 并发 症 的 优 点 。子 宫 输 卵管 造 影 可显 示 输卵管 近端 阻塞 ， 无 中远端 阻塞 、 积水 ， 周 围无炎 症粘 连 ，伞 端 开放 良好 ， 是输 卵 管 阻 塞性 不孕 症 介 入再 通 治 疗的最佳 适应证[23]。

7 ． 2 输 卵管 积 水  是 不 孕 症 的 另 一 常 见 原 因 。李 强等[24] 以选择性 输 卵管 造影 术 、 导管 引 导 弹簧 圈栓 塞 输卵管 近端 治疗输 卵 管 积 水 ， 取 得 满 意效 果 。弹簧 圈栓塞 输卵 管 近端 ， 减 少 了腹 腔 镜 手术 的风 险 、 创 伤 ， 避 免了对卵 巢血 供 的影 响 ， 可保 持 卵巢 的正 常功能 。

介 入治 疗对 妇产 科 的常 见 病 、 多 发 病及 疑难 病 都有 显著 疗效 ， 其在 某 些 方 面 的优 势 是 传 统治 疗 无 法 比拟 的 ， 现 已广泛应 用 于 妇 科 恶性 肿 瘤 、 子 宫 肌 瘤 、 子 宫腺 肌病 、 特殊 部位 的妊娠 、 产后 出血 以及输 卵管 病变 的治疗 ， 具 有微 创 、 疗 效显 著 、 不 良反 应 少 、 恢 复 快 、 更 容易 被患 者接 受等优 点 ， 有广 泛 的应用 和发 展前 景 。