妇产科DIC抢救的体会

【 摘 要】   目 的： 探讨肝素在妇产科 D I G 中的 应用。方法： 选择本院 2 0 0 0 年 1 月 一 2 0 0 5 年3 月收治并抢 救 的 l 8 例 D I C的病例资料进 行 回 顾分析。 结果 ： 熟知妇产科急性 D I C的早期诊断，积极治疗原发疾病， 及时去除病 因， 早期使用肝索。结论：妇 产科 急性 D I C发病急骤 ，病势 凶险 ，死亡率高 ，只要做 到早期诊 断 ，正确治疗 ，可显 著降低死亡 率 。   ’

【 关键词】   妇产 科 D I C 抢救

弥漫性血 管内凝血 ( D I C ) 是由多种病 因引 起 的一组 严重出血 综合征 。病 理产 科 容易 引起 D I C 。 由于 产 科 D I C起病 急骤， 来势凶猛 ， 如不及时控制， 对母婴均有极大的威胁。 近两年， 我院产科采用早期肝素治疗 1 8 例 D I C ， 效果明显， 现分析 如下。

1 临床资料及 方法

1 ． 1   一般资料 选 自我 院 2 0 0 0年 1月 一 2 0 0 5年 3月妇 产科住 院病人中 ，因病理 因素 引起 l 8 例 D I C ，年 龄 2 6— 6 5 岁 ，初产妇 l O 例 ，经产妇 5例 ：妇科 病人 l 例 ， 乳 腺病 人 2例 ；发生于产后 D I C   1 2 例， 中期妊娠的 3 例。子宫收缩乏力产后出血 9例 ，羊水栓塞 l 例 ， 胎 盘早剥 1 例 ，子痈 2 例 ，手术创伤3 例 ， 胎盘植入 2 例 。

1 ． 2 治疗方法 本组切 除子宫 8例 。本组 l 8 例 中 ，除 l 例使用肝索不及时外， 有 8 例出现凝血功能障碍伴有血尿时用 了肝素 。 其余均在出 现凝血异常时使用 肝素， 首剂 2 5 — 5 O   H l g 静脉滴 注 ，继之 l 一 4   m g ／ h静脉匀速泵 入 ，根据治疗 反应及实验 。室监 测 ，及 时 调 节 用 量 ，肝 素 治 疗 有 效 时 ，仍 需 每 日检 测A P T T 、P T 、D 2 聚体 3— 5天 ，以 了解 凝 血 障碍 是 否消失 ，肝 ·素 治疗 过程 中， 若 P T > 3 0   r a i n ，一般情况恶化 ，出血加重— —提示肝素过量， 用鱼精蛋白 l   m g 中和肝素 l   m g 。本组肝素用量 最少 2 5嘴 ，最多 2 0 0   m g ， 无 1 例肝素用量过 量。

2 结果

本 组 8 例均有不 同程 度的多部位 ( ≥ 2 个 部位 ) 出血 ，出血 量最 多 1 6   8 0 0   m l ，最少 3 0 0   m l 。最 多见 为 阴道 出血 1 O例中 ，同时伴有手 术切 口 、 针 眼出血 3 例 ，皮肤瘀 血 2 例 ，血尿4例 ，呼吸困难 2 例 ， 寒 颤 3 例 ，休克 l l 例 ，少尿 4 例 。治愈l 7 例 ，l 例羊水栓 塞 ( 参 与外 院会诊 ) ，因血源不 足 ，又未 能及 时使 用肝素而死亡 。

3 讨 论

3 ． 1   治疗 原发病 本组 8例在休克状态下及 时果断行子宫 切除 ，制止 了出血 。说明及时去除病 因是治疗 D I C成败 的关键 。文献报道 [1],总是继发于其它疾病 ，故最重要 的治疗 是纠正其原发病因。 去除病 因、 阻断促凝物质继续进入母 血循环，对产科来说是尽快结束分娩， 阴道分娩条件不成熟者， 可行剖宫产 。若产后 出血不止 ，可行子宫切除 。

3 ． 2   抗休 克 抗休 克为重要措施 ，包括 低血 容量 的补 充 、酸中 毒和电 解质平衡失调的纠正等。休克与 D I C互为因果， 抗休克也是抢救 D I C 的关键措施 ， 本病例均采用综合治疗 ， 充分供氧 、 纠酸 、扩容 、用多 巴胺 等 血管 活性 药物 调 整 血管 紧张度 ，扩 容 药 物 首选 低 分 子 右 旋 糖 酐 及 血定 安 ，本 组 用 量1   5 o o一3   0 0 0   ml 。

3 。 3 凝血因子 的补 充 D I C中凝 血因 子 和血 小板 被大 量 消耗 ， 是 D I C出血 的主 要 因素 。因此积 极补 充凝 血 因子 和血 小板是 D I C治疗的 1 项 重要 措施 。可通过 输 注新 鲜血 浆 ，冷 沉淀， 凝血酶原复 合物， 单采血小板、 纤维蛋 白原等血制品来解决 ，在肝紊化 的前提下使用 以免加 重栓塞 。

3 ． 4   肝素使用问题 D I C 治疗中是否使用肝素 目前争论较大。有人认 为 D I C的主要 死亡原 因大 概不 是血 管 内凝 血 ，肝索治疗无益 ，甚 至会加 重出 血[2]。与此 持 相反 意见 是 肝素 使用可降 低 D I C 的发生率和死亡率 [3]， 强调肝素是一 切 D I C 病人 的首选治疗 ，而且 应 早用 、足量 、维 持 足够 长 时 间[4] 。本组 l 8 例治疗过程中， 均使用肝素 ， 除外院 1 例死亡外， 其余均效果 良好 。我们 体 会 产科 D I C的 肝素 治 疗 有 另 4 于 内科 的D I C 。因产科病人多存在着 1 个 大的创 面 ( 胎 盘剥离 面 ，手术； 创面 ) ， 且 病因易去 除 ， 大部 分 D I C患者是 1 个 急性过 程 ，一般情况下肝素用量不必同内 科一样用量较大， 而且维持时间较长 ，但在肝素使用过程 中，一 定监测 A P T T 、P T 。本组肝 素用量最少 2 5   n a g ， 最 多 2 o o   m g ，均未达到肝素化剂量 ，即达到治疗 目的，疗程仅 1 — 5 天 即达到 治疗效果 。说 明 只要早期 正确使用， 完全可以达到治疗效果。但我们认 为使用肝素应注意 ，需补充凝血 因子和血小板 ，当纤维蛋 白原低 于 0 ． 5   g ／ L时肝素可加重 出血 ，应及 时补充纤 维蛋 白原 ；同 时纠正 酸中毒 ，否则影响 肝素疗效或使肝索失活；由于病人病情不同，目 前还提不出 1 个 统一的肝素有效血浓度， 常因剂量掌握不 当而失败 。本组 l 例羊水 栓 塞病 人 ，由于 血源 不 足 ，病人 已发展为多功能脏器 衰竭 ，肝素使用过 迟 ，没有 及时 补充凝 血因子 、血小板等 而死亡 。

3 ． 5   抗 纤溶治疗 抗纤溶 药物 只用于纤 溶亢进期 ，必须在肝素治疗的 基础上应用，否则有可能造成肾功能衰竭。 D I C恶化 ，出血不 止。主 要有 氨 甲苯 酸 、氨 甲环 酸 、氨基 己酸 和 抑肽酶 。前 3 者 只能抑 制纤 溶酶 的生 成 ，对 纤 溶酶 的活性 无 影响 ，而抑肽酶则 对纤 溶酶的活性也有抑制作用 。

在抢救危重病人的同时， 注意保护脏器功能是保证抢救成功 的重要 因素 ，本 组 外 院 1 例 因 多功 能 脏 器衰 竭 而死亡 ，所以 抢救 D I C 时， 注意保护多脏器的同时， 纠正电解质紊乱，防止急性酸 中毒 ，酸性 环境 使 肝索 失 活 ，发 现 尿少 时 ，在 补充血 容量 ， 解 除血管痉 挛 的 同时 ，给 予 速尿 治疗 ，以免 贻 误治疗时机 。