【摘要】抗菌药物被广泛应用于眼科围手术期预防细菌感染，大大降低了手术后感染的发生，但在围手术期抗菌药物使用中常常出现一些应用不合理以及滥用现象，增加患者经济负担，浪费国家医疗资源，更重要的是可导致菌群失调和脏器功能损害，使细菌耐药性增加，从而增加医院感染的风险和引起医患纠纷。目前眼科围手术期抗菌药物使用不规范，用药时机、药物选择不合理，用药时间持续过长，围手术期抗菌药物规范化使用亟待重视和解决。

   【关键词】眼科；围手术期；抗菌药物；指南

    抗菌药物是眼科临床上应用范围最广泛、占医疗费用比重最高的药物之一。抗菌药物的临床应用，一方面给细菌感染的治疗带来突破性的进展；另一方面由于抗菌药物的滥用，导致耐药菌株的不断出现。眼科住院患者中抗菌药物使用率达9 0．6 3％以上，而且几乎1 0 0％凭经验用药【”，眼科围手术期预防性抗菌药物的全身使用率均为1 0 0％~2一，已有导致患者死亡等严重不良并发症发生的报道嗍。应该引起我们高度重视和关注。

    目前我国眼科围手术期使用抗菌药物的概况

    我国每年约有8万人死于滥用抗菌药物[5 1。在我国1 8 2万聋哑儿童中，其中5 0％7 O％是氨基糖甙类抗菌药物的受害者。不少医院对病毒引起的呼吸道感染、哮喘、腹泻患者也普遍使用抗菌药物。

眼科由于组织结构精细，角膜、晶状体、玻璃体等都是良好的培养基，一旦受到感染，常常引起视功能丧失或眼球不保。因此，眼科也是抗菌药物滥用的重灾区。眼科住院患者以手术病例居多，据统计占9 6．2％{6 1。1 9 9 5年刘美欣等同报告眼科专科医院的抗菌药物全身使用率为9 7％，2 0 0 3年朱会英等[I】报告综合医院眼科住院患者中抗菌药物使用率达9 0．6 3％。2 0 0 5年和2 0 0 9年王峻峰1 3 1和蒋国胜等I刁分别报告了国内两个眼科专科医院的眼科围手术期预防性抗菌药物的全身使用率均为1 0 0％。相比之下，国外眼科围手术期预防性抗菌药物的方法多数情况下是手术结束时眼局部(球结膜下)注射抗菌药物或手术后局部滴用抗菌药物眼药水，只有极少数医生在出现并发症(如玻璃体脱出)等情况下会全身使用抗菌药物【8．9 J。殊不知，这种表面上看起来的“常规和规范”，隐藏着可怕而巨大的安全隐患!

实际上已经有循证医学的I级证据表明，只有术前用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒与预防白内障术后细菌性眼内炎的发生有中等程度的相关，其他的如术前剪睫毛、滴抗菌药物眼药水、生理盐水冲洗、术中用肝素及术后球结膜下注射抗菌药物对白内障术后细菌性眼内炎的发生可能有一定程度的影响，但它们与白内障术后细菌性眼内炎的发生肯定无关『】o l。眼科抗菌药物的不合理应用除表现在无指征的预防和治疗用药以外，还表现在其他诸多方面，如抗菌药物品种、剂量选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等情况几乎可以说也是相当常见。

         眼科围手术期滥用抗菌药物的危害

    1 不良反应急剧增加：因用药量过大或疗程过长，对人体的重要器官如肝、肾、心、胃肠、神经均可造成严重损害，有些则是致命的。如青霉素G所致的过敏性休克可在注射后数分钟内突然发生，甚至在做皮试时就可出现。卡那霉素、庆大霉素可引发耳聋、肾毒性，四环素可抑制骨生长及产生“四环素牙”，红霉素、利福平等可引起消化道及肝脏损害，喹．1 1 7 2·垦塞型盘毒2 a o年1】—月第8鲞箜…—C—h i n J P r—a c—t O p h t h a l m o l。N—o v e m b e～r—0 1 0，V 0 l2 8_N l l诺酮类抗菌药物可致神经性损害等。车宁等…J检索1 9 9 7～2 0 0 3年国内公开发行的2 8种医药学期刊上有关药物所致眼部损伤的病例1 5 6例，其中由抗感染药物导致的眼部损伤4 8例，占3 0．7 7％，占所有药物眼部损伤的第一位；更为严重的是在眼科围手术期超剂量、长时间使用抗菌药物以后出现患者死亡，并且经过专家鉴定为医疗事故，教训十分深刻。

    2．诱发菌群失调或二重感染：使用抗菌药物的过程中，抑制病原微生物的同时也抑制了人体内正常微生物的生长与繁殖，扰乱了微生物生态体系中种群或群落间相互的制约，破坏了微生物平衡，产生人体菌群失调，引发二重感染，致使患者引发新的感染性疾病，甚至导致患者死亡。

    3．耐药菌的产生：抗菌药物的大量使用，特别是在临床上的滥用，引起耐药菌的产生是当前临床的一大问题。耐药菌的增加似乎与抗菌药物用量成正比例增加。细菌一旦产生耐药性后，如不使用更加强有力的抗菌药物则疗效欠佳。任拮等l 1 2 l研究表明，1 9 9 9～2 0 0 2年与2 0 0 3～2 0 0 6年问的前后四年相比，眼科主要致病菌如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等药物敏感性比较，结果发现常用药物的敏感性均有不同程度的下降。尚若一旦出现完全获得耐药性，后果不堪设想。

    4．资源的浪费：目前，药费昂贵已经造成了患者不敢上医院看病，宁可自己选药来吃的现象。而其中药费居高不下的主要原因就是抗菌药物的药价过高。我国住院患者的抗菌药物使用率高达8 0％，眼科达9 0％以上，均远远高于国际平均水平，每年有约8万人直接或间接死于滥用抗菌药物，由此造成的机体损害及其他损失更是无法计算闭。

    5．直接引发医患纠纷：抗菌药物的不良反应、菌群失调或二重感染以及耐药菌的产生都将导致治疗效果不佳，再加上抗菌药物的费用支出大，必将直接引发眼科医患纠纷1 4]。

    眼科围手术期滥用抗茵药物的原因分析

    1．管理方面的原因：针对抗菌药物的不合理应用或滥用情况，卫生部于2 0 0 4年制订并下发了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)。《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则及预防应用抗菌药物的指征以及合理给药方案等方面进行了规范，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项以及各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。并且于2 0 0 8年和2 0 0 9年两次下发通知，要求各个医疗机构以《指导原则》为依据，进一步加强抗菌药物临床应用管理。中华医学会外科分会也相应制定了“围手术期预防应用抗菌药物指南”。但是需要特别说明的是都没有如何在眼科围手术期预防性应用抗菌药物做出专门的具体规范，只是简单地提到将“眼内手术”列为可考虑预防用药的清洁手术，缺乏可操作性。另外，抗菌药物使用的法律法规不健全，尚无使用抗菌药物的规范性制度，对处方药使用监督不严等也是导致围手术期预防性滥用抗菌药物的原因之一。

    2．医务人员方面的原因：医务人员不合理用药是主要根源之一。世界卫生组织要求5 0％使用抗菌药物的患者在用药前行细菌培养加药敏，而我国眼科绝大多数患者都是医生凭经验用药，有的甚至达1 0 0％是凭经验用药l l I。对于严重感染者多是在抗菌药物治疗效果不佳时才会做培养加药敏。大多数眼科医生对如何应用抗菌药物治疗眼科疾病的特点认识不够，一出现眼红，就认为是感染，甚至不少医生对普通结膜炎都会采用全身用抗菌药物进行治疗。目前我国眼科临床联合2种以上的抗菌药物作为常规用药已司空见惯，这大大增加了细菌的耐药性及毒副反应，增加了患者的经济负担。另一方面，医务人员不严格掌握抗菌药物的应用指征，把抗菌药物当成“退热药”、“保险药”、“预防药”等。

    3．患者及家属方面的原因：一般群众错误地认为抗菌药物越新越好、越贵越好、越高级越好，有些患者家中储备了大量抗菌药物，擅自用药，加重了抗菌药物的滥用。

    4．经济因素的影响：抗菌药物的生产已经连续多年位居全国医药销售量首位，市场竞争异常激烈，过分宣传以及不正常的药品推销，使医生开出不合理的抗菌药物甚至极个别医生吃回扣等，导致了抗菌药物的滥用。

    眼科围手术期合理使用抗菌药物的对策

    1．制定眼科围手术期预防应用抗菌药物的临床指南：要规范眼科围手术期预防性应用抗菌药物的首要任务是根据卫生部抗菌药物《指导原则》中的有关围手术期预防应用抗菌药物的精神，制定我国“眼科围手术期预防应用抗菌药物的临床指南”，使广大医务人员有“法”可依，严格掌握预防性使用抗菌药物的指征、剂量、方法、途径，密切注意其毒副作用。医务人员是正确使用抗菌药物的关键，因为医生是用药者、主要执行者，只有医务人员严格掌握了治疗指南，才能减少抗菌药物的滥用。

    在我院眼科临床实践中，我们依照卫生部抗菌药物《指导原则》的主要精神，制定了我院眼科围手术期预防应用抗菌药物的方案，并且经过三年多的临床实践中不断完善，已经取得良好效果，供大家参考。

    眼科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁一污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。眼科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

    清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术；病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。根据这四条原则，我们选择眼科同手术期预防应用抗菌药物的适应症是白内障手术、人工晶体植入、玻璃体视网膜手术、青光眼手术、穿透性角膜移植手术、眼内屈光手术、眼眶手术、义眼台植入等。

清洁一污染手术：泪道手术，或经鼻腔的视神经减压手术，以及开放性眼眶骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄生菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

污染手术：由于泪道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。但是术前已存在细菌性感染的手术，如慢性泪囊炎、眼内炎等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

    围手术期预防应用抗菌药物的选择和给药方法：根据各种手术切口类别、发生手术相关部位感染S S I)的常见病原菌、病人有无易感因素等综合考虑。原则是应选择相对窄谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢菌素，避免选用超广谱抗菌药物及或喹诺酮类药物，具体见表1。首剂通常在皮肤切开术前半小时或在麻醉诱导期使用，静脉推注或快速滴注(2 0～3 0 m i n内滴完)，以保证在发生污染前血清和组织中的抗菌药物达到有效药物浓度(>M I C 9 0)，如手术超过4 h，术中追加一次(长半衰期抗菌药物头孢曲松不需追加剂量)。术后可不再使用或仅使用2 4～7 2 h，原则上最多不超过7 2 h。

    围手术期预防应用抗菌药物的注意事项：必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作，做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等；严格控制术前数天预防用药，术前数天预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶且有全身感染症状患者；针对某一具体病例，如果手术前后均不用抗菌药；或术前半小时静脉推注或快速滴注抗菌药物而术后(7 2 h内)用或不用抗菌药物均是正确的。相反，如果手术前不用抗菌药而术后用抗菌药物是错误的；手术时间超过4 h的患者，建议大家使用头孢曲松钠作为眼科围手术期预防应用的抗菌药物，因为其在手术中不需追加剂量；眼科围手术期预防应用抗菌药物的其他注意事项(特别是过敏反应等情况)与该药在常规条件下使用相同；已有严重污染的多数I I I类(污染)切口手术(如开放创伤)应在手术前开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。

    2．加强行政干预与法规建设：通过行政干预可以改变医生的处方行为，比如发现抗菌药物使用不合理，可进行批评教育，必要时给予警告、经济处分等行政干预手段。医疗保险机构可以拒绝报销要求。行政干预通常来自政府机构，通过法律法规来实施，就能保证正常规章制度的顺利执行。从2 0 0 4年起，我国采取了一系列措施促进抗菌药物的合理使用，如国家食品药品监督管理局(S F D A)印发了《关于加强零售药店抗菌药物销售监管、促进合理用药的通知》，要求从2 0 0 4年7月1日起，未列入非处方药品名录的各种抗菌药物(包括抗菌药物和磺胺类、喹诺酮类、抗结核类、抗真菌类药物)，在全国范围内所有零售药店必须凭职业医师的处方才能销售；2 0 0 4年卫生部颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》，这是国内第一个专门为某类药品制定的指导原则。此外，卫生部和国家食品药品监管局还颁布了《关于加强处方药广告审查管理工作的通知》和《药品不良反应报告和监测管理办法》，加强了抗菌药物的监管力度。另外国家有关部门应严格审查物价，把药物的虚高定价及水平降下来，减少多个中间环节，使其无利可图，彻底将医药分开，这是杜绝抗菌药物滥用的根本行政干预措施。

    3．加强审核与反馈措施：审核是对医生在特定环境下实施的医疗过程进行评价，反馈是把医疗过程或患者的治疗效果与临床治疗指南、全国平均水平对某种疾病的最好临床治疗方案进行比较的报告。国外已对某些疾病使用抗菌药物的情况进行了审核与反馈，国内也逐渐运用循证医学，把治疗组、对照组进行对比，更合理的使用抗菌药物。

    4．医院直接监控：确定各科室抗菌药物使用限量，严格控制抗菌药物使用频度，执行规范的嗣手术期抗菌药物使用方法。各临床科室应根据患者体质、感染类型、药敏实验等严格挑选合适的抗菌药物，减少预防用药，使医院总体抗菌药物使用率明显下降，确保达到规定限量。

    5．发挥药师作用：积极发展临床药学，培育临床药师。在药物品种纷繁复杂的今天，许多医师难以全面系统地掌握每一种药物的基本情况，临床药师对药物的特性、组成、药物的代谢动力学比较熟悉，结合血药浓度检测手段，可与医师确定合理的给药剂量和时间间隔，使药物发挥最大疗效。

    6．加快医疗体制改革：医院效益只能靠提高质量和服务水平来体现，这就将合理用药提到日程上来，抗菌药物的滥用也会逐步得到控制。同时由于医疗保险政策的出台，医疗费用支付方式发生了变化当费用超过一定额度时，由医院和具有专业水平的医疗保险局结算，医疗保险局通过完善其监控、审核和报销制度，可有效地防止乱开药、乱收费，药品收入成为医院创收主要来源的情况有望改变。医院的行为将会得到强有力的规范。

    眼科围手术期合理应用抗菌药物，不仅对预防手术后感染发生起着重要的作用，同时有利于缩短住院时间，防止并发症、后遗症，减少住院费用和降低医疗纠纷风险。因此，眼科围手术期合理使用抗菌药物是一项关系公众健康和公共卫生的大事，是一项长期复杂的系统工程，一方面建议中华眼科学会组织专家尽快制定我国眼科同手术期预防应用抗菌药物的临床指南，使我们有“法”可依；另一方面，我们要在实际T作中不断学习提高自身业务水平以实际行动促进抗菌药物在眼科领域的合理应用，尽量减少抗菌药物的不合理应用和滥用，切实保护患者的生命健康权利，同时保障医务人员的行医安全等方面都具有重要的现实意义。