【摘要】围手术期抗菌药物合理应用是眼科临床工作的重点。如何选用正确品种、品规的抗菌药物，形成合理的用药秩序，是近年来突出存在的医疗问题。此文根据眼科临床工作特点，结合有关政策法规，就围手术期抗菌药物全身应用的规则进行探讨。

   【关键词】眼科；围手术期；抗菌药物

    抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素以及磺胺类、眯唑类、硝基呋喃类、喹诺酮类等人工合成的药物n 3。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下几个方面：(1)有无指征应用抗菌药物。(2)选用的品种是否正确、合理。(3)给药方法、途径是否恰当。(4)是否明确停药及改换药、联合用药的指征乜3。卫生部于2004年颁布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发2004]285号)，2009年颁布实施了《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009 338号)，对围手术期抗菌药物合理应用进行了规范。并于201 1年颁布实施了《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发[201 1]56号)，进一步对围手术期抗菌药物应用的范围、时限、品种、品规做了明确说明。

   眼科围手术期抗菌药物的应用，逐渐被广大眼科医生及医政管理部门所重视口1。为有效控制不良反应、保障医疗安全，对此进行规范实属必要。

眼科手术切口的分类㈨

    I类(清洁)切口：常规眼科无菌手术，以及闭合性眼外伤手术符合上述条件者。

    Ⅱ类(清洁一污染)切口：手术接触有菌空腔组织，如泪道、鼻腔黏膜，但无明显污染，例如无污染且顺利完成的泪小管断裂吻合术等。

    Ⅲ类(污染)切口：眼部的新鲜开放性创伤(如：无感染及严重污染的眼球穿孔伤、破裂伤、眼内容物脱出、眼球内异物、大面积眼睑皮肤裂伤)；手术进入急性炎症但未化脓区域。

    Ⅳ类(严重污染一感染)切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染(如感染性眼内炎)或存在感染及严重污染的眼球穿孔伤、破裂伤、眼内容物脱出、眼球内异物等。

 围手术期预防应用抗茵药物原则

    1．围手术期预防应用抗菌药物的指征：清洁手术(I类切口手术)一般不预防应用抗菌药物，但下列情况可应用：(1)眼内手术。(2)异物植入手术(如白内障人工晶状体植入术)。(3)手术时间长、范围大的手术(如眼眶深部肿瘤切除术)。(4)患者有明显感染高危因素如：高龄(>70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、严重营养不良患者等。清洁一污染手术(Ⅱ类切口手术)应预防应用抗菌药物。

    2，预防应用抗菌药物的选择H1：首选头孢唑啉(单次使用剂量1—2 g)或头孢呋辛(单次使用剂量1．5 g)，对6一内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌等感染。

    3．预防应用抗菌药物的方法：(1)给药途径及时问：预防应用抗菌药物的目的是保证手术过程中血浆及手术区域能够拥有足够的药物浓度口1，围手术期预防应用抗菌药物应于手术前0．5～2 h给药。总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。(2)增加应用频次的条件：血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素(如头孢唑啉、头孢呋辛)血清半衰期1～2 h。如果手术延长到3 h以上，或失血量超过1500 ml，应补充一个剂量。

围手术期治疗应用抗菌药物原则

    1．围手术期治疗应用抗菌药物指征

    (1)表现：根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果初步判断为细菌感染者，以及经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征治疗应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物；其他原因的发热及多数病毒性感染者均无指征治疗应用抗菌药物。

    (2)分类：在眼科围手术期治疗应用抗菌药物适用于Ⅲ类、Ⅳ类切口手术，可根据症状及体征给予广谱抗菌药物作为治疗性经验用药。但必须在开始应用抗菌药物治疗前进行结膜囊分泌物涂片送镜检或取标本进行细菌培养及药敏试验：如术中有条件取前房水、玻璃体、失活的眼内组织、脓液、异物等标本时，则必须于术中取标本进行细菌培养及药敏试验；否则，则必须于术前进行结膜囊分泌物涂片送镜检。病原学检查结果回报后，原则上应根据结果选用更为敏感的抗菌药物，但如果患者眼部情况稳定，且目前应用的广谱抗菌药物其抗菌谱已涵盖检出的菌种，则不应在无充分理由情况下更换药物。

    (3)关于眼科抗菌药物全身联合应用的相关规定：依据《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)相关规定，通常情况下眼科疾病无全身联合应用抗菌药物的指征，但细菌性眼内炎可能存在多种细菌混合感染的可能且病情凶险，如必要时可于围手术期联合应用抗菌药物作为经验性治疗用药，当细菌培养及药敏试验回报后应根据结果调整用药。

    2．围手术期治疗应用抗菌药物的给药时间：围手术期治疗应用抗菌药物总的用药时间应根据感染及炎症的具体情况而定，如感染及炎症经治疗已经消退则应停药。

围手术期抗菌药物应用的记录

    1．医嘱：抗菌药物须在医嘱中有体现，并且须在每日病程中作好记录。

    2，记录：病程记录中术前抗菌药物预防应用时间应准确，且在术前末次病程记录或手术记录中有体现。

3．时间：需要延长用药时间(总时间超过24 h)的必须在每日的病程记录中注明延长用药的理由。

合理应用抗菌药物对降低手术部位感染是非常必要的，同时也是减少耐药菌群产生以及避免菌群失调的有效途径。61。临床研究表明：严重外伤后抗菌药物应用如超过24 h或超过1种类型抗菌药物，则脓毒症、器官衰竭、机会性感染的发生率并未有明显下降，且细菌抗药性的出现高于短期停药或仅使用1种抗菌药物的病例【7’81。目前眼科围手术期用药的常见问题可归纳如下：(1)对眼科手术切口分类的概念模糊。(2)不能及时有效地进行细菌培养及药敏试验以指导围手术期治疗用药。(3)对联合应用抗菌药物的适应证不能很好地进行掌握。围手术期抗菌药物的合理应用是眼科临床工作的重要内容，但抗菌药物的使用不能取代眼科专科处理，更不能由于对药物的依赖而忽视了无菌操作一]。随着临床路径在眼科的不断推广，围手术期抗菌药物合理应用的重要性得到了更为明确的体现，制定切实可行的用药规范已经成为保证医疗质量和医疗安全的重要途径。．