无痛化眼部美容术

【摘 要】目的探讨实施无痛化眼部美容手术的可行性。方法对1 3 6例因恐惧手术疼痛但能与医师良好沟通的眼部美容受术者，采用静脉注射咪达唑仑复合氯胺酮辅助局部麻醉实施无痛化眼部美容术，并对镇痛、镇静效果、治疗依从性和治疗行为效果及术后遗忘进行了临床观察和评定，并在术中全程监测S p O、H R、S B P和心电图变化。结果静脉注射咪达唑仑和氯胺酮后，恐惧疼痛的受术者均顺利接受局麻注射和眼部美容手术；沉睡中，受术者均无局麻注射痛。麻醉成功后，镇静期无术中疼痛反应，显示了良好的清醒镇静和可靠的无痛及顺行性遗忘效果。6例受术者在镇痛期出现了一过性低氧血症(S p O，<8 0％)，1 5例术中出现眼心反射，但都不影响手术的顺利完成。未出现严重的并发症。受术者一直在较为清醒的状态下配合手术，治疗依从性和治疗行为效果理想。结论咪达唑仑复合氯胺酮辅助眼部局部麻醉是一种安全有效的无痛技术，值得在美容外科手术中推广应用。

【关键词】眼整形外科；咪达唑仑；氯胺酮；无痛技术

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眼部美容手术不仅精细复杂，而且需要受术者在术中做开闭眼的配合，因此受术者只能在清醒状态下接受局部麻醉n引。但部分受术者对术前局麻注射引起的注射痛十分恐惧，成为阻碍受术者再次接受其他美容手术的主要原因。自2 0 0 9年3月至2 0 1 0年4月，我们对1 3 6例恐惧疼痛的受术者采用局麻无痛技术，获得手术无痛化的良好治疗效果。现报道如下。

1对象与方法

1．1研究对象

本组共1 3 6例受术者，均为女性；年龄1 8～6 2岁，平均2 6．5岁。其中，单睑5 1例，上睑皮肤松弛8例，上睑下垂1 5例，睑袋6 2例。病例纳入要求：①美国麻醉医师协会病情估计分级为I级；②受术者主诉对手术疼痛恐惧或有在外院因恐惧疼痛而放弃美容手术史，要求采用局麻无痛技术行眼部美容手术；③能够与医师进行良好的沟通。

1．2评价方法

所有受术者的镇痛、镇静效果按R a m s a y镇静分级进行评判。手术疼痛采用A r r d 3 e s h疼痛量表进行评估；治疗依从性采用F r a n k l量表进行评价；行为治疗效果采用H o u p t量表进行评定。顺性遗忘量表的评价应在离院前询问受术者是否能回忆起手术过程，包括局麻注射、皮肤切开、缝合等。

1．3方法

1．3．1术前准备①仔细行全身检查，了解有无呼吸系统、神经系统疾病及镇痛镇静药物长期服用史或过敏史。②进行必要的实验室检查，如血常规、出凝血时间、心电图等。③所有受术者术前6 h禁食固体食物，术前4 h禁止饮水。④填写麻醉前告知同意书。⑤治疗前与受术者进行沟通，询问产生恐惧疼痛的具体原因，阐述手术过程中可能发生的情况，尽量消除其对疼痛的恐惧和对医师的不信任。

1．3．2局麻无痛技术的实施入室后平卧、吸氧、连接心电监护仪(B S M一2 3 0 1 K，日本)，开通静脉通道。消毒铺巾后，缓慢静注咪达唑仑1～2 m g和氯胺酮5 0～1 0 0 m g。待受术者意识消失、无眼睫毛反射、呼吸平稳，达到R a m s a y镇静Ⅵ级后停止注药，并立即开始眼部注射局麻药(一次用药即完成眼部术区的局部麻醉)。从沉睡到清醒为1～3 m i n，检查受术者反应，根据受术者反应回复到R a m s a y镇静Ⅲ级后开始手术操作并维持。整个手术过程，受术者反应均在R a m s a y镇静Ⅲ级，疼痛反应均在无痛状态，受术者能听从指令和配合手术。全过程监测血氧饱和度(S p O)、心率(H R)、血压(B P)、心电图(E C G)的变化，以了解是否出现低氧血症和眼心反射。

1．3．3手术方法根据受术者对美容的不同要求，别实施了重睑成形术、上睑皮肤松弛矫正术、上睑下垂整复术、睑袋整复术等。术毕送人麻醉复苏室，记录术后发生再睡眠、共济失调、头晕、复视、恶心、呕吐等情况。离院前，询问受术者是否能回忆起手术过程，包括局麻注射、切开皮肤、切口缝合等。

2结果

本组共1 3 6例受术者。手术镇静、镇痛的效果显著(表1)。镇痛期注入氯胺酮显效时间为2 0～4 0 S，沉睡中(R a m s a y镇静Ⅵ)受术者均无局麻注射痛。局部麻醉成功后，镇静期术中无疼痛，受术者一直在较为清醒的状态下(R a m s a y镇静Ⅱ)配合手术(表2)，手术过程顺利(表3)。镇痛、镇静治疗的效果理想(表4)。术中受术者的血压、心率波动均在正常值范围内，1 5例(1 1．0％)出现眼心反射，停止手术操作后即刻消失，心电图监测未见室性心率失常和s T段改变。6例(4．4％)受术者在镇痛期出现了呼吸抑制(S p O<8 0％)，托起下颌逐渐恢复，清醒后呼吸平稳，不影响手术的顺利完成。离院前询问所有受术者均对局麻注射无记忆(表5)，其中8例(5．9％)能回忆起医师的皮肤切开操作，2 1例(1 5．4％)对皮肤缝合有记忆。7 8．7％有顺性遗忘，对手术过程无记忆。无恶心呕吐、再睡眠、共济失调、头晕等并发症。

3讨论

局部浸润麻醉是使用注射器刺破局部皮肤，将麻醉药物注入皮下的一种麻醉方法。注射痛是局部麻醉最为致命的缺陷。眼部皮肤内具有丰富的痛觉感受器和呈网状或小球状分布的有髓神经纤维，对外界损伤性刺激极为敏感，当损伤性刺激值大于痛感阈值时会使人产生疼痛。在无预先干预条件下，眼部局麻注射痛的发生率为1 0 0％。通常局麻注射药物所产生的疼痛不被认为是严重并发症，但痛感阈值较低的人会无法忍受注射器针头刺破皮肤和药物瞬时膨胀所致的注射痛，其危害有：①疼痛会使其紧张并产生恐惧，从而影响美容手术的质量或无法完成美容手术。②产生应激反应，影响受术者的血压、心率，使血液动力学发生变化，甚至诱发受术者潜在危险的基础病发作，直接影响手术的安全性。③注射带来的疼痛会使其终身难忘，受术者因害怕疼痛而逃避再次美容手术或终生拒绝所有美容手术。随着社会进步和医疗服务的人性化，美容手术无痛化成为美容受术者的基本要求。局麻注射在消除疼痛的同时不伴随自身带来的注射疼痛，或者仅带来轻微疼痛，对很多恐惧美容手术的受术者来说，不仅能够减轻生理上的痛苦，也能消除心理上的恐惧。因此，局麻无痛技术在美容外

科手术中具有非常重要的意义。

局麻无痛技术是对传统局部麻醉技术的进一步完善，术中辅以一定量的镇静、镇痛剂，可消除受术者的焦虑和恐惧，使受术者处于轻度睡眠状态，提高了受术者在手术中的舒适度，同时让受术者能维持自主呼吸和保持完整的各种保护性反射，对生理刺激和语言命令有相应的自主反应，特别适合整形美容外科的受术者¨。

咪达唑仑具有镇静催眠和令人满意的术后顺性遗忘作用，静脉推注起效快，半衰期短，作用确切，耐受性好。一般对于极度恐惧疼痛而不能配合的受术者，单纯采用咪达唑仑，其镇静效果偏弱，需加用其他镇痛药物。氯胺酮是短效镇痛药，镇痛强度大，作用迅速，维持时间短，与咪达唑仑合用有协同作用，可获得良好的镇静、镇痛效果¨。本研究结果表明，所有眼部美容受术者经咪达唑仑复合氯胺酮镇静镇痛治疗后均顺利接受局麻注射和美容手术，成功率达1 0 0％(1 3 6／1 3 6)。A m b e s h手术的疼痛评价为无痛级，无局麻注射痛。对F r a n k l治疗依从性的评判为合作与主动合作；对H o u p t行为治疗效果的评判为配合与主动配合，除个别时问内有轻微抵抗外，整个治疗过程非常顺利。术后经随访，绝大多数受术者对局麻注射和手术开始没有记忆，表明咪达唑仑复合氯胺酮在眼部美容手术的局部麻醉中作为辅助用药可消除注射痛和手术疼痛，同时有明显的顺性遗忘作用，其发生率高达7 8．7％，而且包括局麻注射治疗全过程的遗忘，这主要与镇静程度较深有关。顺性遗忘有助于避免疼痛带给受术者的手术恐惧感和不良刺激。

静脉注射氯胺酮3 0 S即可起效，持续5～1 5 m i n，5 0～1 0 0 m g即可达到较满意的R a m s a y V I镇静效果，一次用药完全能满足局麻注射和避免局麻注射痛。静注咪达唑仑1—2 m g可随后发挥清醒镇静(R a m s a y l I～H I)作用，使受术者能正确回答问题，配合手术，让受术者有舒适的感觉。值得注意的是，不同受术者达到满意镇痛或镇静程度所需要的剂量仍有差别，必要时可追加。

镇痛剂量的氯胺酮具有轻微的抑制呼吸作用，临床上仍推崇小剂量用于术中镇痛_l J。静脉单次注射小剂量咪达唑仑(0．0 4 m g／k g)对呼吸无影响，但少数者出现了一过性低氧血症，可能与咪达唑仑与氯胺酮的协同作用增加了对呼吸系统的抑制有关。因此，无痛麻醉的基本监护标准应该与全身麻醉一样，一定要配备良好的给氧和复苏设备。在手术过程中需要密切观察血氧变化及受术者的呼吸情况，一旦发现血氧降低或呼吸频率改变，应立即停止手术和给药，并托起下颌，保持呼吸道畅通，同时吸氧，保证血氧饱和度在9 5％以上。一般2～3 m i n呼吸即可恢复正常，然后再继续手术。镇痛、镇静药物的不良反应主要有头晕、恶心呕吐等¨，一般与药物剂量成正相关。本研究所给的镇痛、镇静药的剂量不大，未发现有明显的恶心呕吐、再睡眠、共济失调、头晕等并发症。受术者离院时，要求受术者对指令能够正确反应¨，在看护下自己能自主行走再离院(一般在术后4 h)。一些传统的外科治疗方法会给受术者带来治疗性疼痛，使许多受术者对美容手术具有恐惧感。无痛技术的开展无疑是消除受术者对手术恐惧的有效之举J。无痛技术可满足美容手术中3个方面的需求：①受术者的心理需求。可以消除受术者对手术、麻醉及预后担心带来的恐惧。②受术者的安全需求。不仅可有效地抑制受术者应激水平的异常升高，极大地减少围手术期各种应激反应及其并发症的发生，术后安静，有利于创口愈合和早日康复，而且还可防止诱发受术者基础病的发作。③手术需求。美容外科手术常要求受术者保持特殊体位或长时间无体动，而使非全身麻醉的受术者非常不适，特别是发生局部麻醉不全、牵拉反应等情况时更会增加受术者的痛苦。有效的镇静、镇痛不仅能提高患者的耐受程度，并且可避免受术者受到医师之间关于病情的交流和手术中钳夹、剪切所发出不良声源的刺激，提高了受术者的满意度。应用局麻无痛技术成功的重要因素包括求美者的合作、合理的用药、有效的局部麻醉和轻柔的外科操作；安全应用局麻无痛技术的必要因素包括专业麻醉医师、高度有效的监测、给氧和准备良好的复苏设备。追求容貌完美是求美者求助于美容手术的强大内驱动力，而手术疼痛则是阻碍求美者接受美容手术的主要原因。目前，对疼痛的干预已从术后、术中移至术前，即预防性镇痛，采用持续的、多模式的镇痛方式以达到消除手术应激创伤引起的疼痛¨引，并获得完全、长时间、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛效果。从传统镇痛到预防性镇痛是一种跨越，要求镇痛时程更长，疗效更确切。随着美容受术者对美容医疗质量期望值的明显提高，“治疗”和“服务”相结合已成为美容外科发展的必然方向。美容无痛术的应用，正是“以人为本”的医疗精神在美容外科中的具体体现。