羟基磷灰石义眼台植入的眼科整容效果分析

【目的】 探讨羟基磷灰石(hydroxyapatite，H A)义眼台植入在眼科整形美容手术中的临床应用。

【方法】 对我院两年来住院的42例患者采用不同的手术方式行羟基磷灰石义眼台植入。分为三组：I组，自体巩膜壳内一期植入24例；II组，双层巩膜帽覆盖义眼台肌锥内一期植入6例；Ⅲ组，异体巩膜包裹义眼台二期植入12例。其中3例合并结膜囊狭窄的患者，在行义眼台植入的同时行结膜囊成形术。

【结果】 术后随访3～24个月，术后早期均出现不同程度的眼痛，球结膜充血水肿，对症处理后症状可以消失。大部分患者订做义眼片后眼球饱满，并获得一定的眼球活动度(优占66．7％：良占21．4％；差占11．9％)，达到了良好的美容效果。其中2例患者(二期植入)发生球结膜裂开义眼台暴露，经过自体唇粘膜修补后恢复。2例发生结膜肿胀膨出于睑裂之外，行睑裂缝合术后恢复。1例发生术后感染，经保守治疗后感染控制。

【结论】 羟基磷灰石是一种具有良好生物相容性的人工合成生物材料，由于其多孔、无毒、不排斥、不能吸收且质轻，对球周组织刺激和压迫小等优点，有利于眼眶纤维血管长入。而一旦血管化就具备了宿主的免疫力，降低了感染、排斥、移位的发生率。因此，H A是当前理想的眶内植入物．应用于临床可以收到满意的效果。一期植入2比二期植入的临床效果更令人满意。合并结膜囊狭窄应同时行结膜囊成形术．义眼台植入的常见并发症有球结膜裂开义眼台暴露、结膜肿胀膨出、感染等。

【关键词】 羟基磷灰  石整形手术植入  巩膜

THE EFFECT oF HYDROXYAPATITE oRBITALIMPLANT FOR PLASTIC SURGERY oFoPHTHALMoLoGYGraduate student：Ma XianZhenTutor：ProfessorZhangXiaoABSTRACT

【Purpose】Toevaluate the effect ofhydroxyapatiteorbitalimplantforplastic surgeryof eye

【Method】 We hadundergone3 kinds ofproceduresfor 42hydroxyapatiteorbital implant cases duringthepast2years．24cases ingroupIimplantedHAenwrappedself-sclera shell at the firststage．6

cases ingroupIIimplantedHA covered double—deck scleracapat thefirststage．12cases ingroup11I

implantedHAenwrappedother·sclerashell at the secondstage．3cases withnarrowing conjunctival

sacreceivedconjunctivalsac reconstruction at the time of HAimplantion

【Result】 Follow-up periodswererangedfrom 3 months to 24months．Eyes pain，balbar conjunctival congestionand tumefactionoccurredearlyin most cases．Thesymptoms disappearedafterallopathy．After artificial eye slice fixed，most CaSeS havegotten plump eyeball

and obtained certaineyeball activity(excellent：66．7％；good：2 1．4％；poor：1 1．9％)．2 cases(implantedat thesecondstage)amongthem tookplace balbar conjunctiva splitand4implant exposure．Bothof them recovered after the mucous membraneofbody lip implantation．2cases took

place conjunctivaltumefactionand theconjunctivaextruded out of thepalpebralfissure．Both of them

recovered after the suture ofeyelid．Infection happenedin onecase，recoveringafter anti-infection treatment．

【Conclusion】The hydroxyapatiteis a kind of artificialsynthesisbiomaterial withgood biological compatibility．It’Sporous，nonpOisonousandlight．Itwon’t berepelledor absorbed．Thestimulation andoppressionto theorganizationof theeyeball is weak．All theseadvantagesarepropitiousto the fibro-vascular tissueingrowthinto theimplants．And once the vascularization iscompleted，itwillpossessthe host’Simmunity，andthehappeningrate ofinfection，repelletionand shift will decline．So，hydroxyapat“eorbital 、implantiS mostperfectin thepresent．Wecan receive the

satisfactoryresult toapplyin clinic．It is more satisfactorily planting into in thefirststagethan the secondstage．The patientswithnarrowingconjunctivalsac receivedconjunctivalsac reconstruction at the time ofHAimplantion．The complicationof the HAimplantationinclude balbarconjunctiva split

andimplant exposure，conjunctivaltumefaction andinfection et a1．

【Key Words】 HydroxyapatitePlasticsurgy ImplantSclera

单纯眼球摘除或眼球内容剜除术后常引起上眶区凹陷，下睑缘下沉，义眼陷没，呆滞、不能转动，甚至下睑外翻，下穹窿消失，义眼滑脱等眼部畸形，这些症状通称为眼球摘除后畸形综合症“。’．为了克服和矫正这些畸形，首先要弥补眶内因眼球而丧失的体积，因此眶内需

要植入填充物。自1885年N U l e s s首先将玻璃球植入球筋膜囊内至今，眶内植入物已经历了100余年的历史．随着眶内植入物的不断成熟发展，人们生活水平的不断提高，越来越多的患者提高了对外观的要求。眶内植入物的发展和广泛应用，为眼外科医师提供了物质

条件，尤其是以H A为材料制成的眼台，其分子式为Ca．。(PO。)。(0H)：”’，与人体骨骼有类似的化学成分，植入人体内能与眶内软组织形成一个由纤维血管组织内联相容的整体“’。比以往所用的有机玻璃、硅胶、真皮脂肪等有明显的优点。以往的材料存在生物相容性差，易排斥，易被吸收等缺点“’，而羟基磷灰石是一种具有良好生物相容性的人工合成生物材料，由于其多孔、无毒，不排斥、不能吸收且质轻，对球周组织刺激和压迫小等优点，有利于眼眶纤维血管长入“’，一般植入2周后即有纤维血管组织长入，四个月左右可完全血管化”’，而一旦血管化就具备了宿主的免疫力，降低了感染、排斥、移位的发生率。因此，

H A是当前理想的眶内植入物。自1985年P e r r Y博士首先将H6A作为眼眶内充填材料，并于1989年获得美国食品药品管理局(F DA)批准“’，H A作为眶内植入物应用于临床并收到了满意的效果。我国自1993年从美国引进并经过国家药管局批准而应用于临床，十

几年来手术技术不断改进，取得了良好的眼部整形效果。

资料和方法

一、 一般资料

从2003年2月至2005年2月在我院行羟基磷灰石义眼台植入的患者共42例，男33例，女9例，年龄最小3岁，最大58岁。其中角膜葡萄肿3例、绝对期青光眼6例、眼球破裂伤1 6例、眼内容炎和角膜溃疡5例，眼球摘除术后二期植入12例。视力均为无光感。

二、 材料

由北京康菲特尔科技有限公司、美国IOI公司提供，用天然珊瑚加工的羟基磷灰石义眼台，球体白色，内联孔径200～500 ll m，直径为16、1 8、20和22m m。异体巩膜壳的制备：先用95％乙醇固定24 h，再置入75％乙醇保存1个月以上。术前置入含庆大霉素的等渗盐水浸泡24h以上使用。

三、术前准备

虽然义眼台植入是美容整形手术，但眼球或眼内容物摘除已使患者的生理和心理受到很大伤害，特别是年轻患者，由于自身形象的改变，产生不同程度的悲观心理，患者内心也可能难以承受另一种手术，更重要的是对手术的成功率和效果有所担忧或期望值过高。 针对这些问题，我们既应当对患者及其亲属详细介绍义眼台植入的优点(特别要强调能理想地矫正眼窝凹陷畸形，改善外观)和安全性，同时可向其展示既往曾做过义眼台植入的者的照片，也适当说明术后可能出现的并发症以及预防和减少并发症的有关措施．患者在了解了这些情况后可建立良好的心理状态，树立信心，有利于主动配合手术，并对手术后可能出现的并发症有良好的思想准备。

四、手术方法：I组，自体巩膜壳内一期植入24例；II组，双层巩膜帽覆盖义眼台肌锥内一期植入6例；m组，异体巩膜包裹义眼台二期植入12例。

I、自体巩膜壳内植入：常规术前准备，球后及球结膜下麻醉(儿童全身麻醉)，沿角膜缘360度剪开球结膜，充分分离Tenon囊，游离四条直肌，预置缝线并剪断，从鼻侧插入视神经剪，剪断视神经，用温盐水纱布压迫止血…取出眼球，沿角膜缘剪去角膜，剜出内容物，彻底清除色素膜，以2％的碘酊烧灼巩膜内壁，75％的酒精脱碘，双氧水及生理盐水反复冲洗。将H A义跟台包裹于巩膜壳内，以巩膜壳原视神经处为中心，距此4～6ITI m的巩膜上开4个相等距离间隔的巩膜窗，长5rrl m，宽31TI ITI，视神经朝前，将包好的H A义眼台植入到眼肌圆锥内，四条肌肉分别缝合固定于巩膜窗的前唇，分层缝合筋膜及球结膜，单眼适度加压包扎。

Ⅱ、双层巩膜帽覆盖义眼台肌锥内植入‘10’：常规术前准备，球后及球结膜下麻醉，沿角膜缘360度剪开球结膜分离筋膜，作四条直肌牵引线，剪除角膜，剜除眼内容物后，以2％的碘酊烧灼巩膜内壁，75％的酒精脱碘，双氧水及生理盐水反复冲洗。在颞上方巩膜外壁，上直肌与外直肌间，用止血钳分离筋膜至球后，夹持球后视神经3分钟，用眼科弯剪刀伸入球后剪断视神经，其赤道后部巩膜即可自中央向前提起，进一步清除残存的葡萄膜组织。将后极巩膜向前顶压，即形成双层帽状巩膜壳。将角膜缘连续缝合。用粘贴巾包装薄膜两张对叠后包裹H A义眼，台，经上直肌与外直肌之间，将义跟台放入帽状巩膜壳后四条眼外肌之间。最后分层缝合筋膜与结膜，结膜囊内安放合适的薄层眼膜予以支撑。单眼适度加压包扎．Ⅲ、异体巩膜包裹义眼台二期植入：常规术前准备，球后及球结膜下麻醉，水平切开球结膜及筋膜组织，充分分离，嘱患者转动眼球，眼窝深处组织有4个凹陷点，&口为直肌断端所在位置，在四条直肌间作“x”型切开，做四个组织瓣并充分分离，游离四条直肌并做预置缝线，将异体巩膜从75％乙醇中取出，置入含庆大霉素的等渗盐水浸泡24h以上使用。将H A义眼台包裹于异体巩膜壳内，以巩膜壳原视神经处为中心，距此4～6m m的巩膜上开4个相等距离间隔的巩膜窗，长5mm，宽3 mm，视神经朝前，将包好的H A义眼台植入到眼肌圆锥内，四条肌肉分别缝合固定于巩膜窗的前唇，分层缝合筋膜及球结膜，单眼适度

加压包扎。二期植入的患者有2例存在结膜囊狭窄，在义眼台植入的同时，行自体唇粘膜补片结膜囊成形术。

五、随访

术后观察最短3个月，最长24个月。常规观察术眼球结膜有无变薄、有无裂开，有无义眼台暴露，安放义眼片后观察眼台活动度，注意有无上睑凹陷，下穹隆有无狭窄，眼台有无移位。

六、疗效判定

羟基磷灰石义眼台植入时只要选择了合适大小的眼台，术后均能获得满意的眼球饱满度。订做义眼片时一般是对照健眼，选择角膜大小、瞳孔大小及虹膜颜色基本相同的义眼片，术后从外观上基本可以达到两眼对称。因此临床上评价义眼台植入的效果一般是选择义眼台的活动度及术后并发症出现的情况．利用角膜映光法结合弧形视野计测量义眼活动度：左右活动≥20。。上下活动≥10。为优；10。≤左右活动<20。，5。委上下活动<10。为良；左右活动<10。、上下活动<5。为差。

结 果

一，不同术式义眼台活动度情况(见下表)所有患者术后随访3～24个月，大部分患者在行H A义眼台植入术后，术眼眼球饱满，双眼对称，并具有一定的眼球活动度，达到满意的美容效果。从表中可以看出一期植入的患者中，大部分可以获得满意的活动度，有2例活动度较差，是2例眼球破裂的患者，术前眼外肌可能存在一定的损伤。二期植入的患者，眼台活动度较一期植入差。采用第二种术式的患者只有6例，但术后均获得满意的眼球活动度，疗效满意。不同术式义眼台活动度情况

二、术后并发症情况

1、术后早期均出现球结膜充血水肿及眼痛等症状，经对症处理后大多可消失。在临床上可以观察到二期植入比一期植入的术后反应大，且持续时间一般要长。

2、2例患者发生球结膜裂开义眼台暴露，其中l例为在外院行义眼台植入后发生义眼台脱出而来我院，术中将原义眼台取出，再植入新的异体巩膜包裹的义眼台，术后又发生结膜愈合不良，义眼台暴露。另1例为发生结膜炎症反应，结膜愈合不良发生义眼台暴露．两例均采用自体唇粘膜移植覆盖后愈合。

3、2例发生结膜肿胀膨出于睑裂之外。其中l例为角膜溃疡，眼内炎的患者，眼球摘除后二期行义眼台植入。另一例为眼外伤眼球破裂的患者。两例均采取睑裂缝合术后恢复。

4、l例发生术后感染，为角膜穿孔，角膜移植术后，巩膜葡萄肿的患者，经保守治疗后感染控制。

三、病例介绍

l、曹X X，男，47岁，右眼被铁棍碰伤伴视物不清4天入院。检查：右眼视力无光感，眼睑浮肿，上方球结膜下大片出血，12点方位角膜缘后至外眦部水平裂伤约1．5cm，其下巩膜看不清，角膜尚完整，混浊(+)，上皮少量点状剥脱，前房深，大量新鲜积血，颞下方虹膜根部离断，瞳孔、晶状体、玻璃体及眼底均窥不到，眼压T．2，眼科B超示玻璃体积血。左眼正常。术中探查发现上方巩膜破裂直达眼球后极部，色素膜嵌顿，眼球已无保留价值。经患者及家属同意行眼球摘除，义眼台植入术。手术方式采用前文所述的方法I(自体巩膜壳内义眼台植入)，植入一个直径20 mm的义眼台．术后单眼加压包扎，全身应用抗生素预防感染，48小时后换药。早期出现球结膜轻度充血水肿，眼痛，经对症处理后症状消失。术后随访观察无眼台暴露、感染、上睑凹陷等并发症．两个月订做义眼片，观察术眼饱满，双眼基本对称，并获得满意的眼球活动度(见图一、二、三、四、五)。

2、韩X X，男，1 8岁，左眼被礼花炸伤4小时入院．检查：左眼视力无光感，球结膜下大量出血，角膜中央到3点方位全层角膜裂伤，伤口直达颞侧巩膜，虹膜嵌顿，前房消失，余结构无法看到。急诊行角巩膜裂伤缝合术，术中见巩膜裂伤直达眼球后极部，已无法完全缝合眼球，经患者及家属同意行义眼台植入术。术式采用方法II(双层巩膜帽覆盖肌锥内义眼台植入)，植入一个直径20mm的义眼台。术后单眼加压包扎，全身应用抗生素预防感染，48小时后换药。早期出现球结膜轻度充血水肿，眼痛，经对症处理后症状消失。术后随访观察无眼台暴露、感染、上睑凹陷等并发症。两个月订做义眼片，观察术眼饱满，双眼基本对称，并获得满意的眼球活动度(见图六、七、八、九、十)

讨 论

l、羟基磷灰石是一种具有良好生物相容性的人工合成生物材料，由于其多孔、无毒、不排斥、不能吸收且质轻，对球周组织刺激和压迫小等优点，有利于眼眶纤维血管长入，一般植入2周后即有纤维血管组织长入，四个月左右可完全血管化，Perry等‘11’认为HA球血管化重要性有三个理论：(1)植入物血管化后，将含有被植入个体的血液，从而也就具有了被植入个体的免疫功能，这就使它发生感染的机会大大减少；(2)血管化后，植入物与眶内软组织的生物相容性更好，减少了被排斥的可能；(3)植入物血管化后，允许与被植入个体及HA不同类型的栓钉的植入。BuettnerH与Bart．1eyGB(12)’及PachecoEM等(1 3’在研究HA眶内植入术的主要并发症一一义眼台暴露的原因时均指出．HA植入物未血管化是其最重要的原因。由于HA具有上述的特点，H A已成为当前理想的眶内植入物¨”。

2、手术过程中要仔细操作，尽量减少对眶内组织的损伤，以减轻术后反应，减少瘢痕组织的形成。眼球内的组织一定要去除干净，以减少眶内感染及交感性眼炎的发生，因此术中我们沿角膜缘剪去角膜，剜出内容物，以2％的碘酊烧灼巩膜内壁，75％的酒精脱碘，双氧水及生理盐水反复冲洗，彻底清除色素膜。有巩膜包裹的义眼台植入无论采取什么术式，都应当让一部分眼台完全暴露在眶内，以利于周围血管组织的长入，使义跟台能够顺利尽快的完成血管化。眼球筋膜和球结膜要分层缝合，以增强眼台前面的保护，防止眼台暴露。术后应用抗生素预防感染。

3、对于是否包裹眼台不同学者仍存有争议。主张不需包裹者(”)认为，包裹的眼台与眼周组织接触面小，血管化程度低而且时间长，容易继发感染。本组患者所植入的H A义眼台均采用自体或异体的巩膜材料包裹，效果满意。基于以下几点考虑我们主张采用有巩膜覆盖的义眼台植入‘1¨：．a．巩膜组织主要由胶原纤维构成，本身抗原性较弱，经过处理的巩膜壳质地坚韧、无毒、无刺激性，抗原性小、排斥反应低、不易被吸收117)。b．覆盖的巩膜组织能增强结膜的屏障作用，同时还能防止粗糙的H A球体表面对Tenon囊和结膜的摩擦而产生的球体外露。c．自体巩膜壳包绕义眼台使眼外肌有缝合固定的地方，在巩膜壳上开窗的方式也利于血管和结缔组织的长入，最终与H A融合为一体。d．义眼台前双层巩膜覆盖，增强了义眼台前的屏障保护，而后部眼台完全暴露在肌锥内，有利于血管和结缔组织的长入。

4、HA义眼台二期植入，对眼眶内组织损伤较大，术后反应一般比一期植入要重。二期植入需要异体巩膜来包绕义眼台，增加了免疫排斥的机会，术后并发症较多较严重。另外，术中寻找四条直肌比较困难，术后眼球活动较一期植入要差。因此，如果条件允许，尽量行义眼台一期植入。

5、方法II手术操作简单，对眼内组织损伤较小，术后反应小，恢复快。由于不损伤眼外肌，眼肌的生理解剖结构完好，使术后眼肌保持其原有的生理位置，有利于眼球运动。 巩膜血供如常，不易发生巩膜溶解坏死。义眼台前有双层自体巩膜帽覆盖，防止了植入物的外露与脱出，即使在结膜愈合不良裂开的情况下， 由于有血供的自体巩膜保护，不至于外露，并利于结膜上皮爬行生长愈合。后部义眼台完全暴露在肌锥内，与周围组织充分接触，有利于义眼台的血管化‘1819)。基于以上几点考虑我们认为该术式是值得提倡的义眼台植入方法。但是眼台植入位置比较靠后，可能对眼台的活动度产生一定的影响。

6、眼球摘除术后的患者开始时心理很难接受失去一只眼球的事实，可劝慰他们要用坦然的心态去面对人生，多与其他病友交流，告诉他们一只眼睛仍可照常看书、工作，单眼患者不适合驾车及做一些精细的工作，健眼更要小心保护，防止意外发生。我们应当分析其心理活动规律，采取相应护理措施使心理冲突得至4解脱，由悲观转为乐观，由失望转为充满希望，从而增强与疾病斗争的信心和毅力。

7、H A义眼台植入眼眶后最常见的并发症是眼台暴露‘20，2¨，国外报道发生率为1．6％～21．6％‘22’，在我们所做的42例患者中有2例发生义眼台暴露，发生率为4．8％，也在这个范围内。分析原因可能是：植入物过大，未能置入眼眶深部，使结膜及筋膜的张力增加；缝合不严密；术后加压包扎不紧；纤维血管内生延迟；感染的存在造成结膜愈合不良等。眼台暴露的范围分轻度l～5 mm、中度6～10m m、重度>1 0m m，对于暴露范围在5 m m以下者可自行愈合，5 m m以上者因很难自愈需要及时处理。可采用结膜筋膜减张缝合方，异体巩膜修补，口唇粘膜或保存的羊膜移植‘23一”。要避免此并发症，关键在于：手术

操作轻柔；尽量减少组织损伤；选择合适大小的义眼台，眼台小植入方便，球体不易暴露，但可能会残留上眶区凹陷，眼台过大眼球筋膜缝合张力大，术后伤口易裂开，眼台暴露可能性增加；分层间断缝合筋膜和结膜；感染控制后再行义眼台植入。

另外的并发症还有结膜肿胀膨出，多是由于对眶内组织损伤过度造成，可以行睑裂缝合术促其愈合。若发生眶内感染，可先保守治疗，全身应用抗生素，滴抗生素眼药水，涂抗生索眼膏，无效时只能取出眼台，全身应用抗生素，以防止发生全身严重的并发症，待感染控制

后再植入义眼台。8、对于眼内炎的患者若一期行义眼台植入，由于炎症的存在，影响眼台的血管化，而且会造成结膜愈合不良，发生义眼台暴露。因此对于这类患者我们主张先行眼球摘除，术后积极抗感染，感染控制后二期行义眼台植入。

9、有些患者存在结膜囊狭窄，若单纯行眼台植入术，虽然改善了眼眶凹陷，但没有足够大的结膜囊以容纳义眼，术后发生义眼台暴露的几率大，而且义眼台的活动度也明显受限，不能最终达到改善外观的目的，因此还应当行结膜囊成形术。对于轻度的结膜囊狭窄可以行自体结膜岛状移行术，对于中度的结膜囊狭窄，由于结膜缺损较大，必须行植片移植来补充缺损的结膜，常用的植片材料有羊膜、异体巩膜、唇粘膜、异体硬脑膜等。对于结膜囊重度狭窄甚至结膜囊闭锁的患者则必须行结膜囊成形植皮术，一般取大腿内侧或肚皮上的皮肤。在我们所做的患者中有2例存在结膜囊狭窄，在义眼台植入的同时行自体唇粘膜移植结膜囊成行术，获得了良好的效果。

10、羟基磷灰石义眼台植入后可二期行义眼台钻空及栓钉植入术。对此不同学者观点不一。Shields等‘25’认为，大部分HA植入后患者放置义眼的活动度及外观满意，不需要钻孔手术，其钻孔率仅为12％。Jordanl26)认为，只有钻孔放置栓钉后才能体现HA眼台的最大优点，其钻孔率为65％。义眼片与栓钉之间通过球．窝状关节而连接，从而增加义眼活动度，并减轻义眼对下睑的压力，减少下睑松弛等并发症。当然此项技术一样存在并发症，常见的有孔道偏斜，栓钉脱出，孔道内肉芽组织增生，感染等。沈勤、何建玲和周波∽7’认为羟基磷灰石眼台栓钉植入增加了义眼活动度，减轻了义眼对下睑的压力。同时，眼台栓钉植入的并发症发生率低，只要术者熟练掌握植入方法，并发症是可预防和控制的；大多数并发症的程度轻，处理方法简便，结果满意。

结 论

1、羟基磷灰石义眼台由于其无毒，无刺激性，无排斥反应，不致敏，不致癌，高度的组织相容性和可血管化等优点，作为眼眶植入物可以获得良好的效果，值得在临床广泛应用。

2、二期植入与一期植入相比较，术后反应重，并发症多，而且眼台活动度也欠佳，因此，如果情况允许尽量行一期植入，效果较好。

3、义眼台要用巩膜包裹或覆盖，这样可以减轻对前面的摩擦，防止眼台暴露的发生。

4、双层巩膜帽覆盖义眼台肌锥内植入术后效果好，并发症少，是一种值得广泛推广的植入方式。

5、术前存在眶内感染的应当先控制感染再行义跟台植入，或者先行眼球摘除，控制感染后二期行义眼台植入。

6、心理辅导至关重要，应增强患者战胜疾病的信心和毅力，树立乐观的生活态度。

7、存在结膜囊狭窄时，可在义眼台植入的同时行自体唇粘膜移植结膜囊成形术，常用的移植材料还有异体巩膜和羊膜。