眼心反射的再认识

【摘要】眼心反射(O C R)在眼科手术中的发生率高达9 0％，而大多数临床医师认为O C R的表现仅仅是心动过缓、心律失常，却忽略了其他系统的表现，如：“眼肺反射”(0 R R)、“眼胃反射”，也有人称之为“眼一呕吐反射(O E R)”等。O C R并非仅仅为眼科手术的并发症，其在窦房结内镜手术过程中和治疗进行性三叉神经痛的过程中也可发生，但对此现象的描述以临床表现报道居多。目前的研究有助于提高临床医师对O C R的认识，对O C R的眼胚胎、解剖、生理、电生理、发生机制等研究进展进行综述，提出应重新认识O C R的本质特征，认为其名称为眼迷走神经反射(O V R)更为合理。

【关键词】眼心反射；眼迷走神经反射；手术／眼科

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【K e y w o r d s】o c u l o c a r d i a c r e f l e x；o c u l o v a g a l r e f l e x；s u r g e r y／o p h t h a l m o l o g y

自从1 9 0 8年英国眼科医师A s h n e r及D a g n i n i同时发现了眼心反射(o c u l o c a r d i a c r e f l e x，O C R)的现象以来，随着临床和基础研究的快速发展，百年来眼科与麻醉医师不断对其概念从临床上进行重新认识与补充。O C R是由牵拉眼外肌、眼内容物及其他眼眶结构和挤压眼球引起的。目前大部分国内外教科书与文献仍沿用眼心反射的称谓。1 9 7 9-2 0 0 9年关于O C R的报道共有1 8 2篇，其中有2 1篇是关于斜视手术引起的，有7例引起心搏骤停，1例引起心动过缓、呼吸停止。国外关于O C R引起的心搏骤停报道诸多，其中以斜视矫正术多见。本研究分别从眼胚胎、解剖、生理、电生理、发生机制等基础方面进行综述。

1．1 O C R发生的胚胎学基础

眼睛是视觉器官，眼组织由表面外胚层、神经外胚层和中胚层组织发育而来，所以眼是具备多种感觉功能的器官，如痛觉、运动觉和视觉，同时也是大脑中枢的一部分。眼发生于胚胎第4周神经管前段闭合成前脑时期，为神经外胚层发育而成，此期心脏和胃肠道也逐渐发育，这是临床上常见疼痛、心动过缓与恶心呕吐同时发生的胚胎学基础。

1．2 O C R神经反射途径的建立

1．2．1眼感觉神经反射弧眼肌一睫长神经、眼球睫短神经一神经节一脑干一迷走神经核一迷走神经一窦房结或／和心肌等各相应效应器是眼感觉神经的反射弧。一条眼外肌可有多至5 0条肌梭，每个肌梭由2～1 0条肌纤维构成，由有髓的感觉神经纤维与运动神经纤维支配，后者通过使肌梭内肌纤维收缩而增加肌梭对牵拉力的敏感性，而多数骨骼肌仅由运动神经支配，故临床上牵拉眼外肌时，采用局部麻醉的患者疼痛感剧烈，而采用浅全身麻醉的患者可出现体动。提上睑肌的肌梭数为6 1个，上直肌1 8 1个，因此O C R发生率低。眼外肌的神经支配方式为由1条神经纤维支配3条肌纤维，而骨骼肌为1：1 4 0，动眼神经为l：2．7，外展神经1：1．8；三叉神经1：1 L S]。眼外肌的结构特点包括：(1)眼肌纤维较一般骨骼肌纤维细小。(2)眼肌运动单位小，一个运动神经元仅支配几个或十几个眼肌细胞。(3)放电频率较一般骨骼肌高且极快，故眼肌运动单位电位振幅小，时程也短，为干扰型放电。

1．2．2三又投射系统三叉投射系统系传递头面部各种感觉的主要途径，三叉神经脊髓束核系统接受经半月神经节所传导的痛觉、温度觉和部分触觉的冲动。A s h n e r在压迫动物眼球后可引起心动过缓，切断动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经后仍可引起

O C R，分别刺激三叉神经的各末梢支均可发生O C R，故认为O C R与三又神经有密切关系。此反射弧的传入神经由三叉神经组成，传出神经是迷走神经，因此，O C R也叫三又神经一迷走神经反射，其传导途径系由眼球及球后组织通过睫状神经和三又神经眼支传人

到中枢延髓迷走神经核，再通过迷走神经传至心肌。国外也有文献称迷走神经介导的心搏骤停反射为“迷走神经性发作”。当持续按压眼球或牵引眼外肌时，体内抑制调节系统可使心率保持原样，这种现象称为“迷逃逸”或“O C R疲劳”…。

2眼外肌与OC R

眼外肌短小，但其神经支配丰富，并有各自的特点，敏感性高。临床报道斜视矫正术中内直肌受到牵拉时产生的眼迷走神经反射最严重，而外直肌次之。也有研究认为下直肌引起的眼迷走神经反射最严重，其次为上直肌，然后是内直肌和外直肌。行内直肌与上直肌的矫正术时，可在球面神经入眼肌处行局部神经阻滞，以减少眼神经反射的发生。

2．1眼外肌的生理电反应

下直肌在眼球固视时为稳定放电，向上运动时为放电抑制(O F F一方向)，而向下运动时，突发的放电频率随运动速度的增加而增加(0 N一方向)。作用肌在0 N一方向移动越远，参与反应的神经单位就越多，放电反应就越大。研究还发现放电的增加量与眼球运动的速度呈比例，并和牵拉角度有关，其计算公式为：F：K(2 j+R／d f。其中F为肌力，d为运动角速度，为观测角度，K／R为时间常数。L u s c h e i的猴试验发现动方向、时间及运动速度关系极为密切。眼外肌的放电类型归为4种：(1)突发张力：与扫视运动和凝视的固定方向有关。(2)突发：与扫视运动有关。(3)张力：与眼位有关，无扫视运动的突发放电。(4)停顿：

呈张力型发电，但当在一个或几个方向上开始运动时，出现放电停止。这些方式的变化可解释临床上时常出现用不同的操作方式行同一条眼肌矫正术时，眼迷走神经反射的程度不同的事实。

牵拉眼外肌时，放电频率由1 0～2 0次／s的持续放电骤增至3 0 0次／s，若维持牵拉状态，放电频率降至9 0～1 5 0次／s，放松眼外肌，放电则突然停止，并恢复持续状态。故眼迷走神经反射出现时停止手术操作即刻眼迷走神经反射消失”。对肌肉的牵拉力和牵拉速度与眼神经反射的发生率有关，I s e n b e r g等报道，在斜视术后调整肌肉缝线时，亦可出现O C R。斜视手术O C R的发生率报道为1 4％～9 0％1 6]，斜视矫正术中迷走神经反射的程度、发生与否均与疾病的性质有关，如D u a n e综合征患者眼球内转时外直肌和内直肌同时放电，外转时无放电，说明外直肌和内直肌共同由动眼神经支配，即异常神经支配。肌原性

眼肌病由于丧失了许多运动单位，故肌收缩时放电频率减少，呈电静息或单个型、混合型放电等。

2．2胆碱脂酶的功能

胆碱能神经起始于脑干，通过迷走神经节发出极短的节后纤维。刺激迷走神经，其节前纤维末梢释放乙酰胆碱，激动神经节细胞上的M 1胆碱受体，从而引起节后纤维末梢释放乙酰胆碱，再激动效应器上的M 3胆碱受体，使效应器产生定向生理效应。乙酰胆碱对摄食、饮水、体温、血压等调节中枢都有特定的作用，神经元之间以及神经元与肌肉或腺细胞之间的兴奋传递不是靠电传导，而是靠化学物质作用于肌肉、腺细胞等，从而出现肌肉收缩、腺体分泌等生理效应，某些药物可以阻断神经递质与其受体相互作用的效应器，如临床上用阿托品作为眼神经反射拮抗药，阿托品与乙酰胆碱竞争受体，从而阻断乙酰胆碱的作用，解除迷走神经的兴奋Ⅲ。因此术前使用阿托品等抗胆碱药物可减少O C R的发生。抗胆碱能药物可预防性降低O C R的发生率，然而阿托品可引起二联律和异位搏动，而这些心律失常比O C R的发作时间更为持久¨。

3．1临床表现

眼(I l t~#b肌)受到刺激后以辐射状神经反射的方式传导到以下各个效应器：心脏、呼吸道、汗腺、唾液腺、胰腺、血管、胃肠道、膀胱等。目前的临床报道多为其中的1～2种，缺少较全面的观察与研究，致使某些临床观察得不到充分的解释。

心脏受交感神经和迷走神经的双重支配，迷走神经纤维的分布以窦房结、房室结为主，同时也分布于心肌。迷走神经兴奋则可以引起窦房结抑制，使传导系统机能发生障碍，表现为心动过缓、心律失常，以致心脏停搏。心肌收缩乏力导致血压下降、心前区憋闷不适以及末梢循环障碍表现如：面色苍白、口唇甲床青紫、全身湿冷等。呼吸系统为呼吸频率减慢、幅度增大、吸气延长，即眼肺反射(o c u l o r e s p i r a t o r y r e f l e x，O R R)、末梢脉搏氧饱和度下降。与O C R相同的是，O R R也是由牵拉眼外肌引起的，但不同的是，O R R并不表现为迷走性的，实际上阿托品可加强而不是预防这种反射的发生。人们更关注O R R是因为它产生的低氧血症可加重术中发生的O C R，尤其是O R R很难处理，因为用来预防O C R的阿托品实际上可以加重O R R的发生。

斜视手术时可产生眼一呕吐反射(o c u l o．e m e t i cr e f l e x，O E R)，是触发术后恶心呕吐的主要因素，其原因可能是O C R和O E R拥有共同的传人和传出神经弧。研究表明术后较高的恶心、呕吐发生率与术中迷走神经反射率呈正比，所以应努力降低迷走神经反射。因此行斜视矫正术的成年人预防性使用阿托品可以降低O C R术后恶心呕吐的发生率。但这些研究结果仍存在争议。

3．2产生O C R的诱因

情绪紧张、体质差、月经期、贫血、心血管疾病以及对过量药物敏感、全身麻醉过浅、缺氧、高碳酸血症、术中同时应用去甲肾上腺素或拟胆碱药物、局部过冷或过热的刺激等均可诱发O C R。O C R多发生于儿童，其迷走神经活动占优势，年龄越小发病率越高[2 7 3。&J D

的心输出量存在心率依赖性，故小儿的心动过缓较心动过速对机体影响更大。尤其在迷走神经兴奋性较成人高的&J L，交感神经发育不完全，容易导致明显的迷走神经反射亢进。有研究证实，褐色和淡褐色虹膜的人比蓝色和灰色者更容易发生O C R。

3．3致病因素

多数临床医师认为仅压迫眼球或牵拉眼肌可产生O C R，术中出现O C R时术者多误认为无上述操作，故不能及时停止导致O C R的操作，致使O C R的风险进一步加重。J o s e p h等报道1例4 0岁男性患者眶底骨折后出现心动过缓伴间断恶心，影像学提示仅有骨折征象而并无明显的眼外肌损伤，怀疑为O C R引起，手术修复后心动过缓等症状立即缓解。另1例报道眶下壁骨折后引起罕见的由迷走神经介导的包括呼吸系统、心血管系统及胃肠道表现的致命性的眼心反射。顾恩华等报道1 5 3例眼眶手术中O C R的致病因素，包括眶内探查、肿瘤摘出、牵拉视神经、剥离组织、牵拉眼睑和眶内血肿的患者。A n d e r s o n指出易发O C R的因素还有急性青光眼、视网膜脱离手术、眼内注射、严重眼球眼眶损伤等。

3．4 O C R的风险

自从S o r e n s o n等1 9 5 6年报道3岁女孩斜视手术中因O C R引起心脏停搏以来，人们开始注意到在麻醉领域、眼科手术、特别在斜视手术时O C R是引起心动过缓、心律失常、心搏骤停的主要原因。根据美国眼科学会对1 4 0 5名会员的调查，1 9 6 7年全身麻醉下眼科手术7 0 7 4 4例，术中和术后共死亡4 6例，1 0岁以下小儿占1 0例，其中因斜视手术引起者6例，1例死于术中，其余5例因术中曾发生心搏骤停而死于术后，死亡的主要原因是呼吸管理失当及低氧血症。1 9 6 2年D e a c o c k报道英国3 5 0 0例眼科手术中至少有4 4例因心脏停搏死亡，1 9 7 2年K a p l a n等统计2万例眼科手术死亡率为0．4％，引起眼科界极大重视。

4结语

总之，眼迷走神经反射在斜视矫正等手术中是不可完全避免的，所产生的各种临床表现仅以O C R解释或称谓值得商榷，根据O C R发生的神经反射弧基础，称之为眼迷走神经反射似乎更为合理。通过复习相关的文献，我们应对O C R有一新的、较全面的认识，以尽早采取有效的预防措施。此外O C R的基础研究有待于进一步深入。