我国防盲与眼科流行病学研究的现状及发展

【摘要】2005年以来的时期足我国防盲与眼科流行病学研究进展最显著的一个时期。全国眼病和视力残疾人抽样调查发现白内障(56．7％)、视网膜葡萄膜病(14．1％)和角膜病(10．3％)是目前我国盲和视力损伤的主要原因。“视觉第一中国行动”二期、“li万贫困白内障患者复明工程”等重大防盲项目已取得巨大成就。2005年至2009年我网共施行了387．1万白内障复明手术，2009年百万人口白内障手术率达到796．2。全国已建成自内障尤障碍县673个、无障碍市70个、无障碍省(自治区)2个。近5年已为175 501例低视力患者验配了助视器，为47 009例盲人提供了定向行走训练。初级眼保健和沙眼、糖尿病视网膜病变的防治也取得了一定成果。5年来，虽然基本完成了国家防盲任务，但远未达到“视觉2020”行动的目标要求，特别是还存在白内障手术率仍然偏低、主要致盲性眼病并未根治；流行病学研究缺少创新性、深度和广度不够等问题。今后，应切实把握好眼科流行病学的良好发展趋势，开展原创造性和分子流行病学研究；还应整合包括初级眼保健在内的各级眼保健力量，“高质量、低价格”地开展白内障、视网膜病、角膜病、沙眼、屈光不正、低视力、青光眼等防盲工作，争取早日达到“视觉2020”根治我国可避免盲的宏伟目标。

【关键词】 盲；流行病学研究； 白内障； 回顾性研究

2005年以来的时期是我国防盲与眼科流行病学研究进展最快、成就最大的一个时期。5年来，我国广大眼科工作者在各级政府和卫生行政、残疾人联合会的领导下，在中华医学会眼科学分会、全国防盲技术指导组的指导和国内外有关防盲组织的帮助下，认真贯彻落实《全国防盲治盲规划(2006--2010年)》(以下简称全国防盲规划)、《视力残疾康复“十一五”任务目标》(以下简称视残康复任务)…和世界卫生组织(World HealthOrganization，WHO)“视觉2020，享有看见的权利”行动(以下简称“视觉2020”)¨1，深入而广泛地开展了全国各地的眼科流行病学和视力残疾人抽样调查并全面实施“视觉第一中国行动”二期和“百万贫困白内障患者复明工程”等防盲与眼科流行病学项目任务，大力创建“全国白内障无障碍县(市、省)”，在防盲治盲和眼科流行病学研究等方面都取得了显著的进展。

一、眼科流行病学研究进展

(一)全国性眼病流行病学调查

近5年，我国开展了两次大规模的眼病流行病学与视力残疾入调查研究，掌握了我国眼病流行病学及视力残疾入的基础资料，为今后进一步开展防盲与眼科流行病学研究工作奠定了坚实的基础。

1．全国9省(市、自治区)眼病流行病学调查：为了解我国50岁及以上人群盲和视力损伤状况，2006年，卫生部、美国国立眼科研究所、中华医学会眼科学分会合作开展了全国9省(市、自治区)眼病流行病学调查【3J，选取我国有代表性的北京、江苏、广东、黑龙江、河北、江西、云南、重庆、新疆各1个中等县，采用随机整群抽样方法，通过认真检录、广泛培训、严格预试验等质量控制，计划检查50 395人，实际检查45 747人(受检率90．8％)，初步结果表明50岁及以上人群按日常生活视力标准：盲2．29％，低视力10．8％；按WHO标准：盲1．93％，低视力5．30％；以此推算全国50岁及以上盲人(WHO标准)有532．4万人(其中自内障盲人291万人)，低视力2120万人。盲和视力损伤主要与老年、女性、缺乏教育等因素有关。盲的主要原因为白内障(54．70％)，白内障手术覆盖率36．26％，白内障术后视力>0．3占57．5％。其他主要的致盲原因有角膜混浊(7．50％)、视网膜疾病(7．40％)、高度近视(7．30％)、眼球缺失／萎缩(6．00％)、青光眼(5．30％)等[3]。

2．第2次全国残疾人抽样调查：由国家16个部委联合开展的第2次全国残疾人抽样调查，调查人群为31个省(市、自治区)734个县(市、区)2980乡(街道)5964个调查小区(每小区约420人)，采用分层、多阶段、整群概率比例抽样方法，2006年4月1日至5月31日集中调查。2006年12月1日国家统计局公布的主要数据：计划调查2 526 145人(抽样比为1．93％o)，实际调查2 108 410人(受检率83．46％)，总计残疾161 479人(7．66％)，单纯视力残疾(不包括多系统复合性残疾人)23 840人，视力残疾占调查人群的1．13％，占残疾人的14．76％，主要致视力残疾的眼病有白内障(56．7％)、视网膜葡萄膜病(14．1％)、角膜病(10．3％)、屈光不正(7．2％)、青光眼(6．6％)卜J。而1987年我国开展的第一次全国残疾人抽样调查，共调查1 579 316人，查出视力残疾15 923人，盲及低视力的患病率为1．01％。导致盲及低视力的主要眼病依次为白内障(46．07％)、角膜病(11．44％)、沙眼(10．12％)、屈光不正及弱视(9．73％)、视网膜和葡萄膜病变(5．89％)、青光眼(5．11％)。目前，视网膜和葡萄膜病变在我国以上升为(5．89％)主要致残眼病。

从全国眼病和视力残疾人调查可见，近20年来，我国的盲及低视力的患病率略有增加，视力残疾人平均年新增25万H』。我国目前的盲情与全球盲情(1988--2008)[自内障39％，屈光不正18％，视网膜病11％(包括年龄相关性黄斑变性7％、糖尿病视网膜病变4％)，青光眼10％，角膜瘢痕4％，儿童盲3％，沙眼3％，其他眼病12％]"1相比，我国与全球均以白内障、视网膜葡萄膜病变为主要致残眼病，但屈光不正、角膜病、青光眼的比例有所不同，而沙眼在国内外已不是常见的致残疾病。因此，今后我国的防盲工作应以白内障、视网膜葡萄膜病、角膜病、屈光不正、青光眼为重点，但在边远、贫困地区仍要重视致盲性沙眼的防治。

(二)地方性眼科流行病学研究

2005年以来，我国几乎各省(市、自治区)包括我国香港和我国台湾地区均开展了眼科流行病学研究并建立了多个眼病研究基地，进展较快的有北京顺义眼病研究、北京眼病研究、邯郸眼病研究、广州荔湾眼病研究、广东汕头眼病研究、上海眼病研究、江苏南通眼病研究等。上述眼科流行病学研究内容广泛，研究对象不仅有农村的，还有城市的；不仅有汉族人群，而且有蒙古族、维吾尔族等少数民族人群；不仅开展了50岁、60岁以上人群研究，还开展了40岁、30岁人群甚至中小学生、学龄前儿童人群研究；不仅开展了白内障、青光眼、翼状胬肉、年龄相关性黄斑变性患病率调查，还开展了沙眼、屈光不正、糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)、角膜病等眼病的调查；不仅开展门诊、住院患者、特定地区及特定人群的眼病调查，而且有大量的以人群为基础的流行病研究。这些研究主要调查了相应人群的视力状况、眼病患病率、导致盲和视力损害原因、少数眼病的危险因素、发病率调查、眼病意识调查、白内障手术状况、手术服务评估、手术质量和生存质量调查、眼科资源现状及服务能力调查等。上述眼科流行病研究大多采取人群横断面研究，检查仪器和技术较为先进，质量控制比较严格，获取了大量可靠的数据，得到国内外同行的认可，填补了我国眼病流行病学上的不少空白。例如，仅北京眼病研究就包括了盲及低视力的调查、学龄前儿童的视力损害、前房深度和房角改变、青光眼与正常眼视乳头旁萎缩的差别、视野丢失的患病率、视网膜静脉阻塞与死亡率、死亡率与眼病、视乳头出血的频率、年龄相关性黄斑变性和黄斑裂孔患病率等∞J。根据不完全统计，2005年以来，我国眼科流行病学方面的研究在《中华眼科杂志》上发表论著40余篇，在国外重要期刊上发表论著120余篇(检索于http：／／www．ncbi．nlm．nih．gov／pubmed)。

二、重大防盲项目的实施进展

近5年来，我国各地开展了许多防盲与眼病流行病学研究项目，如“视觉第一中国行动”二期项目、“百万贫困白内障患者复明工程”项目、健康快车、中国复明扶贫流动手术车、奥比斯、亮睛工程等，但以前两项规模和影响居大。

1．“视觉第一中国行动”二期项目：“视觉第一中国行动”是我国卫生部、中国残联与国际狮子会合作开展的全球最大规模的防盲治盲行动。一期项目从1997至2002年，完成白内障复明手术210万例，实现了白内障致盲人数的负增长。二期项目从2002至2007年，完成白内障复明手术293万例(包括免费37万贫困白内障)，培训眼科和管理人员5万多名，援建100多所县医院眼科，白内障无障碍县(市、省)的建设成效显著。2009年10月WHO、国际狮子会在北京进行了包括组织与管理、白内障复明手术、医疗队、预防保健与公众宣传、数据库、培训基地、援建医院眼科等检查评估，标志着“视觉第一中国行动”二期项目圆满结束，三期项目正式启动(卫生部新闻办公室“视觉第一中国行动”二期终期检查总结评估，http：／／www．moh．gov．cn)。

2．“百万贫困白内障患者复明工程”项目：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009--2011年)》提出的工作要求，提高贫困白内障患者复明手术率，解决因白内障致盲的问题，并减轻其就医负担，卫生部、财政部、中国残联从2009年起实施“百万贫困白内障患者复明工程”项目，利用中央财政专项补助经费，对全国贫困白内障患者实施复明手术。具体内容是2009至2011年对全国贫困白内障患者进行筛查，并为100万例贫困白内障患者进行复明手术，对手术费用给予补助，每救治1例贫困白内障患者，中央财政将对其补助手术费用800元。2009年11月卫生部成立了“百万贫困白内障患者复明工程”项目专家指导组，目前已从项目部署(工作机构、工作制度、机制、实施方案、启动情况)、项目实施(患者筛查和登记、定点医院、专家指导机构)、项目信息报送(定点医院、卫生行政部门)和监管工作(管理措施和成效)等方面进行了两次检查督导。2009年已为全国21．1万名贫困白内障患者实施了复明手术。

三、白内障防盲治盲进展

卫生部全国防盲规划和中国残联视残康复任务要求近5年全国创建500个白内障无障碍县；百万人口自内障手术率(cataract surgery rate，CSR)达到800即全国每年要完成白内障手术105万例(其中贫困白内障免费手术每年7万例)[1]。

为完成国家任务、提高白内障手术的数量与质量，近5年来，我国各地广泛开展了白内障防盲治盲研究，包括白内障患者延迟手术原因分析、小切口手法和超声乳化手术在自内障防盲中的应用、大规模白内障防盲手术中人工晶体测量度数与配置、眼科流动手术车白内障复明手术、大规模白内障手术对患者视功能(visual function，VF)和生存质量(quMit)rof life，QOL)的影响、国家白内障防盲手术项目管理办法等。其中以白内障手术数量的逐步提高和全国白内障无障碍县(市、省)建设成就最为显著。

1．百万人口白内障手术率：每年每百万人群中CSR是衡量一个国家和地区眼保健和白内障防盲最重要而客观的指标，CSR各国相差极大，以往我国的CSR一直较低¨J。不过，近5年来我国已施行387．1万白内障复明手术，CSR明显上升，特别是2009年手术量已达到104．3万，CSR为796．2，基本达到了全国防盲规划规定的CSR为800、年手术量105万的目标(表1)。目前，我国不少经济发达地区的CSR已超过1000，而且经济并不十分发达的海南省2006年已达到1017，河南省2008、2009年CSR已达到2000。此外，2006至2009年国家计划施行贫困白内障免费手术28万例，实际完成100．3万。

2．全国白内障无障碍县(市、省)建设：创建全国白内障无障碍县、市(州、盟)、省(市、自治区)是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》视力残疾康

表1我围近20年来百万人口白内障手术率

注：本资料来自中国残疾人联合会(2006至2009年中国残疾人事业发展统计公报，http：//www．cdpf.org．cn)，不包括我国香港、澳门及台湾地区的资料

复实施方案重要任务之一。全国白内障无障碍县、市(州、盟)、省(市、自治区)工作标准和检查验收方案中规定的“白内障无障碍”主要有：(1)政府组织领导无障碍，(2)白内障筛查及组织输送无障碍，(3)公众白内障知识无障碍，(4)医疗服务能力和服务水平无障碍，(5)患者承受手术费用无障碍，(6)白内障服务工作机制运行无障碍。2007年以来，全国各地积极开展白内障无障碍县、市(州、盟)、省(市、自治区)创建工作，大批白内障无障碍县、市(州、盟)、省(市、自治区)已通过检查验收。至2010年5月，全国残疾人康复工作办公室已授予全国白内障无障碍县673个(包括北京市18个、河北省42个、江苏省100个、福建省32个、河南省158个、广东省42个、四川省39个等)；全国白内障无障碍市70个(包括辽宁省14个、江苏省13个、河南省18个等)；全国白内障无障碍省(自治区)2个(西藏、河南)(全国白内障无障碍县、市，http：／／ww'w．cdpf．org．cn)。

四、其他眼病的防盲与流行病学研究进展

全国防盲规划和视残康复任务在眼病防治方面，除白内障外，在沙眼、屈光不正、低视力、儿童盲、DR防治方面也有明确要求。“视觉2020”确定白内障、沙眼、河盲、儿童盲、屈光不正和低视力等5种眼病作为第1阶段行动的重点。青光眼、糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性作为第2阶段防治的重点[2 J。不过，由于近20年来我国防盲工作主要集中于白内障防治，所以，其他眼病的防盲与流行病学研究均缺乏比较完整的全国性的统计资料。

1．沙眼：全国防盲规划明确要求控制滤泡性沙眼，消除致盲性沙眼。WHO则提出2020年全球消灭致盲性沙眼(global elimination ofblindingtrachomaby 2020，GET2020)，并推荐SAFE防治措施，即采取手术(surgery)、抗生素(antibiotics for acuteinfection)、面部清洁(facial cleanliness)、环境改善(environment improvement)等措施防治致盲性沙眼旧J。近5年来，全国不少地区开展了沙眼调查，发山西省大同市为10．9％，以滤泡性沙眼为主，主要危险因素是共用毛巾脸盆、经常揉眼睛等归J。江苏省盐城市根据《全国学生沙眼综合防治方案(试行)》，使用酞丁胺眼药水综合防治沙眼，使该市中小学生沙眼的患病率从1990年的26．8％，下降到1996年的13．3％，2005年的9．5％。山东聊城采用SAFE法使小学生沙眼的患病率从2005年的19．98％下降到2007年的13．29％DO]。北京市崇文区1998年中小学沙眼患病率13．9％，2008年2．82％，分析是由于个人卫生习惯和卫生状况改善密切相关。不过，我国目前沙眼的防治工作距离全国防盲规划和GET2020的要求还有相当差距，为此，卫生部于2010年3月在北京召开了沙眼防治工作研讨会，制定了全国沙眼流行病学调查方案、讨论“在中国根治致盲性沙眼”项目实施计划，提出2015年前在我国根治致盲性沙眼。

2．儿童盲：全国防盲规划、视残康复任务、“视觉2020”都有预防儿童盲方面的计划，如全国防盲规划要求儿童盲防治知识的知晓率达到80％以上。我国儿童盲方面，长沙、宁波、洛阳盲校学生调查发现致盲原因均以先天性遗传性眼病为主，其次为眼外伤、高热脑炎后遗症。遗憾的是，目前先天性遗传性眼病尚无十分有效的预防方法。近5年，我国在儿童先天性白内障、眼外伤，特别是早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurity，ROP)的防治上取得了显著进展。目前，各地普遍根据我国ROP防治指南，开展ROP预防、筛查、转诊、治疗工作，使我国ROP的发病率和致盲率有所下降，例如北京ROP的发病率从1993年20．3％下降到2006年10．8％[11].

3．屈光不正：全国防盲规划、视残康复任务根据“视觉2020”等的要求，增加了屈光不正防治、70％视力小于0．3的屈光不正患者能够配戴眼镜¨o等内容。目前我国青少年近视眼患病率很高。广州市抽样调查7—18岁城、乡中小学5760名学生的视力，结果视力不良率为59．3％。荆门市中小学生2243人调查发现近视24．45％(小学生7．49％，初中生28．97％，高中生39．28％)。广东省汕尾市1783名小学生近视的平均检出率为20．53％，中山市4617名小学生近视的平均检出率14．8l％。调查发现我国青少年近视的主要原因为学生长期视近及缺少户外活动。因此，有专家呼吁要保证中小学生每天3．5 h的户外活动¨21以预防近视。近5年来，有些地区开始建立儿童屈光发育档案，积累近视眼流行病学研究资料，为防治屈光不正进行新的努力[13]。

4．视网膜葡萄膜病：全国防盲规划、“视觉2020”第2阶段要求开展DR防治，糖尿病患者DR知识知晓率达到80％以上…。流行病学调查表明我国目前糖尿病以及DR的患病情况相当严重。邯郸眼病研究对30岁以上人群，在眼病调查的同时，还随机检测了5597人(81．9％)的空腹血糖，其中387(6．9％)诊断为糖尿病，368(95．1％)进行了眼底照相，DR患病率43．1％【l引，上海市北新泾街道根据居民健康档案确定糖尿病人群，采用眼底照相法确立DR诊断，结果DR的患病率为27．29％(单纯型22．99％，增生型4．30％)。鉴此，近年来，国家加强了糖尿病管理模式与糖尿病视网膜病变的防控¨5I。2008年7月，卫生部发布了糖尿病宣传知识要点[卫办疾控发(2008)134号；http：／／Ⅵ州．moh．gov．cn]；2009年卫生部又颁发了糖尿病管理模式推广项目实施方案和技术操作手册[卫疾控慢病便函(2009)103号；http：／／www．moh．gov．cn]，拟首先在我国黑龙江、辽宁、上海、浙江、重庆等省市开展糖尿病管理模式推广项目，从行政和业务两方面加强包括DR在内的并发症防控干预，为DR的防控提供了良好的平台，有望降低DR这一能够防控的致盲性眼病的发病率和致盲率，是我国DR的防控的里程碑【l引。其实，近年来全国许多社区开展的DR的调查、筛查(包括远程)¨6|、干预、随访等工作已证明在社区和基层医院广泛开展早期DR筛查、定期随诊及治疗评估是降低糖尿病患者视觉残疾的有效措施[17]。

5．角膜病：流行病学调查发现在我国农村，由于群众生活环境较差、眼保健意识较落后，感染性角膜炎的发病率仍然较高且感染角膜的病原体谱与以往有较大的变化。角膜病的致盲原因除微生物感染、先天性遗传外，角膜外伤、眼手术后角膜失代偿也日益多见。估计目前全国单眼或双眼角膜盲有400万至500万，其中约80％可以通过角膜移植手术复明，但近5年我国角膜供体材料紧缺，每年仅施行大约5000例角膜移植手术¨8|，而且有减少的趋势。可见，致盲性角膜病的防治形势相当严峻，拓宽角膜来源迫在眉睫。

6．青光眼：虽然青光眼并未列入全国防盲规划和“视觉2020”第1阶段工作内容，但青光眼的危害性和可防控性却是众所周知的。“视觉2020”第2阶段已将青光眼防治作为工作目标。近年来，全国部分地区启动了青光眼的早期诊断和干预等方面的流行病学研究，以减少青光眼导致的盲和视力损伤 [19]。

7．低视力：全国防盲规划、视残康复任务、“视觉2020”都有低视力康复的计划任务。如我国计划“十一五”期间使10万低视力患者得到康复；培训3万名低视力儿童家长；在地(市)级以上的残疾人综合服务设施内建立300个低视力康复部；对3万名盲人迸行定向行走训练。近5年来，中国残疾人联合会制定了“地(市)级残联低视力康复部工作标准”，地(市)级残联低视力康复部陆续建立了低视力康复部。2005至2009年全国已为175 501例低视力患者验配了助视器，培训了66 264万名低视力儿童家长，对47 009例盲人进行了定向行走训练(2006至2009年中国残疾人事业发展统计公报，http：／／www．cdpf．org．ca)。低视力的预防和康复充分体现了我国社会的进步。

8．初级眼保健：初级眼保健是搞好眼病防治的基础工程。全国防盲规划要求初级眼保健服务(县)达到80％以上；设有眼科的县医院达到全国的80％。近年来，随着我国医疗卫生改革的深入、农村新型合作医疗的普及、“视觉第一中国行动”县医院眼科援建，我国绝大部分地区已将初级眼保健纳入初级卫生保健，社区医生几乎都接受过初级眼保健知识和技能培训，各种媒体通过不同形式向广大群众宣传眼病防治常识，普遍提高了眼保健的意识。

五、问题与展望

虽然近5年来我国的眼科流行病学研究已取得了较大的进展，但在一定程度上还存在调查偏倚f,-j题、创新性和系统性不够、对眼病的发病率、病因学、疾病干预等方面的研究不多等问题Ⅲ]。今后，我们应充分利用我国人群、种族、家系等优势，开展具有我国特色的原创性流行病学研究，特别是要逐步开展代表流行病学新方向的眼科分子流行病学研究，将核酸技术(如单核苷酸多态性、基因拷贝数多态性)、蛋白质技术、生物芯片技术等先进的分子生物学技术引入眼科流行病学调查，研究我国人群眼病的遗传多态性、易感／保护相关基因等生物标志以及基因．环境交互作用，从分子水平上探讨眼病的病因和发病机制、从基因层面上筛选、确定和监测眼病高危人群、早期发现患者，筛选有效药物，为将来实施有针对性的个体化眼病预防和控制奠定基础[21]。

近5年来，我国的防盲治盲工作成绩显著，到2010年初，“全国防盲治盲规划(2006至2010年)”，以及“视力残疾康复‘十一五’任务目标”中的主体内容已经完成，但仍有少数目标尚未圆满实现，譬如消除致盲性沙眼，低视力康复等。但我国的防盲工作距离“视觉2020”所规定的白内障以及沙眼、儿童盲、屈光不正、低视力、青光眼、糖尿病视网膜病变等眼病的防治目标还有一定的差距。在白内障方面，虽然CSR完成了国家任务，但仍然显著低于发达国家(CSR 5000--10000)，甚至低于印度(CSR 3100以上)¨o等发展中国家；在沙眼方面，虽然开展了不少工作，但我国以往应用的沙眼诊断分期标准、防治措施等与GET2020存在较大差异；屈光不正、低视力、青光眼、DR的防治工作任重而道远，仅我国目前2120万低视力患者的康复就是一项十分艰巨的任务。为实现“视觉2020”根治可避免盲的宏伟目标，我们应长期坚持初级眼保健和白内障复明等防盲工作，采取“高质量、低价格、可持续性”服务模式，继续高效率开展白内障手术，争取早日达到“视觉2020”CSR 1200—1500的战略目标。此外，通过全面落实“SAFE”战略，消灭沙眼；通过社区人群筛检、早期诊断和干预措施控制青光眼和DR等致盲眼病，通过各级低视力康复部广泛开展助视器验配，使我国人人享有看见的权利。