应当以眼科急症来处理外伤性视神经病变

【 摘要 】 近年来外 伤性视 神经病 变 ( T O N ) 有增 多 的趋 势。T O N视功 能损 伤严重 ， 预后较 差。T O N的早期诊断和早期治疗能获得较高的视力改善率 。T O N治疗成功 的关 键是抓住时机 ， 以眼科急症来尽早处理 T O N病例 ， 进行快速准确的临床诊断 ； 尽快完成必要 的辅助检查 ， 包括计算 机断层扫描( C T ) 和视觉电生理检查 ， 以便判断是 否有手术指 征 ； 尽 早给予合 理治疗 。  中华腰科杂 岙， 2 0 0 8 ， 4 4 ：6 7 3 - 6 7 5 )

【 关键词 】 视 神经损伤 ； 早期诊断 ； 急诊处理 ； 预后

外伤 性视 神经病 变 ( t r a u m a t i c   o p t i c   n e u r o p a t h y ，T O N ) 是 由于 颅一 眶损伤 后对 视 神经 直 接或 间接 性 损伤 而 引 起 的。近年 来 随着工农 业 生产 和 快速 交通 的发展 ， 车祸 、 坠 落伤 时有发 生 ， T O N患 者 有增 多 的趋势 。 以往 资料表 明 ， 在 闭合性颅 脑 损伤 中 T O N 的发生率小于 5 ％ [1] 。但 是 最 近 的临 床 资 料表 明 ， 其 发生率可 能被低 估[2-3]。颌 面 外 科 的一 组 报道 指 出面部 骨折 的患者 中 T O N发 生率高 达 1 4 ％[4] 。在 T O N的致 伤原 因 中， 车 祸 伤 占首位 ( 5 0 ％ ～ 6 5 ％ ) 、 其 次为 坠落伤 和 摔 伤 ( 1 3 ％ ～ 2 8 ％ ) 。 受伤 部 位 最 常 见于前 额和 眉 弓， 其 次 是 眶 周 和 头 颅[5-8] 。T O N 的 后果严 重 ， 大约 6 8 ％ ～ 7 8％ 的患 者伤后 为无光感[5-8] 。

长期 以来 ， 许 多人认 为 T O N缺 少 有效 的治疗 方法 ， 因 而在处 理 T O N 时并 不 十分 积 极 ， 更 没 有 以眼科 急症来 处 理 。T O N 常 有 头 面部 外伤 所 导致 的 头面部 和 眼睑的淤血 肿 胀 ， 有 的甚至 有 意识 障碍 等 问题 ， 因 而视 力 障碍 多不 能及 时发 现。在 T O N早 期 ，有颅 脑损 伤和 意识 障碍 的 患者 多被 收住 在 神 经 外科 [3]， 以中面部骨折 为 主 的患 者 多被 收住 在 口腔 颌面 外科[4] ， 只有单纯 眼部 损 伤 和视 力 障 碍 的 患者 才会首 诊于 眼科 。这 种 情 况 造 成 了部 分 眼 科 医 师对T O N 的临床 表现 不熟 悉 ， 因而处 理 不 得力 。 而非 眼科 的专科 医 师对 T O N 也 往 往 关 注 不 够 ， 致 使 多数T O N患者 不能得 到及 时诊 断和 准确 处理 ， 贻 误 了治疗 时机 [3]。 因此如何 准确 、 合理地 处理 T O N是 当前值得认 真考 虑 的一个 临床 问题 。

一些 临床 研 究和 实 验研 究 已经 显 示 ， 患者 受伤后 至接 受有 效 治 疗 的 时 间 间 隔 与视 力 预 后 密切 相关 。S t e i n s a p i r 和 G o l d b e r g [ 9 ] 指 出， 对 T O N 患者 进行早期诊 断和 早期 治疗可 以获得 较好 的视力预 后。 韩宝红 等[5] 指 出， 在 2 4   h 内就 诊 和 开 始 有 效 治疗 的T O N患者 ， 视力 改善率 可达 7 5 ． 0 0 ％ ， 在 2 4～ 7 2 h 就诊者视 力 改 善 率则 为 4 6 ． 1 5 ％ ， 7 2   h以后 就 诊 者视力 改善率仅 为2 2 ． 2 2 ％ 。王 剑等[6] 报道 T O N 无光感者在 4 8   h内施行 手 术 治疗 者 的有效 率 为 6 0 ． 1 5 ％ ，而 4 8 h后 施 行 手 术 的 有 效 率 仅 为 3 5 ． 5 0 ％ ， 表 明T O N施行 手 术 时机 与 治 疗 效 果 之 间 存 在 密切 的关 系。

实验研 究也表 明， 对 T O N进 行早 期有 效地 干预可 以获得 较好 的效果 。仅 仅压 迫视 神经 即可造 成 闪光视 诱 发 电位 ( f l a s h   v i s u a l   e v o k e d   p o t e n t i a l ， F V E P ) 无 波形 ， 放 松压迫 视 神经 5～ 1 5   m i n 后 F V E P可 以恢 复正 常[10] 。在 眼 眶手 术 中进 行 视 觉 功 能 监 护 发现 ， 眶尖部 填充 物 可导致 F V E P波形 消 失 ； 当取 出填充物 后 F V E P波 形 可 以恢 复 ， 术 后 视 力 可 以恢 复 到正 常[11]。这 些结 果 表 明， 即使 视 神 经 本 身 没 有 损害 ， 但仅仅 受到压 迫 即可造 成视 功 能的丧 失。

临床 治疗 T O N 的视力 改善 率差 异较 大 ， 从 3 5 ％至 7 8 ％ 不等 [5-6]。 严 重 程度 不 同的 T O N， 治 疗 后 视力 改善存在 着 明 显差 别 。 伤 后 无 光感 者 仅 2 5 ％ ～3 0 ％ 可 以获 得视 力 改善 ， 而且 多数 仅 能恢 复到 光 感或指 数 [5.8]。 而 伤 后 光 感 以 上 者 有 明显 的 视 力 进步 。 目 前认 为 ， 当视神 经直接 受 损或 断裂 时 ， 视功 能没有 恢复 的可 能。但 是 幸运 的是 ， 这 种视 神 经 的直接 损 伤相对少 见 ， 在 T O N患者 的手 术 中看 到视 神 经断裂 的病例 并 不 多。 大 多数 T O N 为 间接 的视 神 经损伤 ， 包 括 轻 、 中度 视 神 经 挫 伤 ， 伤 后 神经 鞘 内 出血和水 肿导致 鞘 内压 力 增 高 ， 视 神 经 周 围组 织 出血 水肿或 视神经 管 骨折压 迫 ， 视 神 经 管 内 出血 水 肿 引 起压力增 高 ， 都 可 以导致 视神经 缺血 、 缺氧 等继发 性 损害 [7.12]。 由于视 神经是 颅神 经 的外延 部分 ， 对缺 血 、缺 氧 相 当敏 感。 当视 神 经 的缺 血 、 缺 氧超 过 一 定 时间 ， 必 然会 导致视 神经 的变性 、 坏死 和功 能丧 失。 因此 ， T O N治疗 成 功 的 关键 是 抓 住 时机 ， 应 当 以 眼科急症来 尽早处 理 T O N病例 ， 采取 的措 施包括 ：

1 ． 快速准 确地进 行 的临床 诊 断 ： T O N 的典 型 临床 表现 为颅一 眶外伤 后受伤 眼视 力严 重 下 降或 丧 失 ，视 野缺 损 ， 出现相对 性 瞳孔传 入 障碍 ， 而 眼球 结构仍然保持 完整 。如果 视 神 经 损 伤 的部 位 接 近视 乳 头 ，眼底 后极部 可有 出血 ， 或 发 生视 网膜 中央 动 脉 的 阻塞 。如果 视 神经损 伤 的 部位 在 视 神 经 管 区， 眼底 可以无 明显改 变。在 这 些 改 变 中， 相 对 性 瞳孔传 入 障碍 对于 T O N 的诊 断尤 为重 要。 当发 生颅 一眶 外伤 ，尤 其是 眉 弓外侧或前 额部 受力 者 ， 即使 是 轻微 外伤 ，如 果伤侧 眼出现相 对 性 瞳孔 传 入 障 碍 ， 就 应 当考 虑T O N 的诊 断。在 诊 断 过 程 中要 注 意 检 查 体 温 、 脉搏 、 呼 吸 、 血 压 、 意 识 状 态 等 生命 体 征 ， 以及 有 无颅脑 、 颌 面 、 四肢 、 躯干 、 骨盆和 内脏损伤 。 如果发 现异常 情况 ， 及 时邀 请有 关科 室紧 急会诊 。

2 ． 尽 快完成 必要 的辅助 检 查 ： 对 于 怀疑 为 T O N的病例 ， 高 分 辨 的 C T和 视 觉 电生 理 检 查 对 于 判 断视 神经损 伤状况 很有 帮助 。根据 笔者 的经 验 ， 在 2   h内完成颅 脑一 眼眶 C T检查 和 视神 经 管 的 C T薄 层扫描是 必要 的 ， 也是 可能 的。在 前者 中， 3 ～ 5   m m 层厚即 可发现 有 无 颅 脑一 眼 眶 损 伤 以及 损 伤 程 度 。对 于视 神 经管 ， 应 当进 行 1   m m层 厚 、 O M 线 一l 5 。 或 后床突一 鼻骨 尖连 线平 面 的轴位 扫 描和 冠 状位 扫描 ， 双 窗位 局 部放 大 显 示。T O N典 型 改 变 为视 神 经 管 区和( 或 ) 眼 眶后部 骨折 ， 筛窦 和蝶 窦积 血是 视 神经 管损伤 的间接征 象[2,13]。 需要 强 调 的 是 ， 并 非所 有 T O N均可见 视神 经 管 区骨 折 ， 视 神经 管 区骨 折也 并 非 都有 T O N 。C T检查 发 现视神 经 管骨折压 缩和 变形 、 管内骨折 片 、 视 神 经 鞘 内 出血 、 周 围血 肿 压 迫 视 神 经等 ， 可 以作 为 施行 手术 的指征 。 目前 ， 临床 C T检查常见 的 问题 是 轴 位 C T 片没 能 显 示视 神 经 管 ， 多 数没 有进 行冠 状位 扫描 ， 没有进 行局 部放 大 ， 窗宽和 窗位 不合 适 ， 从 而 影响 了快速 的准确 诊 断。

由于 T O N患者 的视力 多为严 重 下 降或无 光 感 ，故 一般 需要进 行双 眼 闪光视 网膜 电 图检 查 和 F V E P检查 。视 神经 后段 T O N典 型表 现是 ： 视 网膜 电 图检查 正常 ， V E P 的 P 2波 潜 伏 期 延 迟 和 波 幅 下 降， 或V E P波形 消失 。 目 前 认为 ， 在 T O N患者 中进 行 视 觉电生理检 查 的意 义在 于 ： 如 果 患者 无光 感 、 F V E P无波 形 ， 治疗后 视力 一 般 不会 改善 ； 如果 患 者 无 光感 、F V E P有 波形 ， 治 疗 后视 力 有 可 能 改 善 ； F V E P的 P 2波 波幅 下 降 5 0 ％ 以 上 者 视 力 改善 不佳 ； 患 者 有 光感 ， F V E P 波 幅 在 5 0 ％ 以 上 ， 则 有 较 好 的 视 力 预后 [5,14]。如果 患者 意识清 醒 ， 能够 配合 ， 应尽 快 进行视 觉 电生理检查 ， 以判 断视 神 经损伤 程度 ， 以及 作为是 否施行 手术 的参考 。 目前 临床 常见 的 问题 是 ， 仅进行 患 眼单侧 检查 ， 无 法 与健侧 的检 查 结 果进 行 对比； 在 视 力 严 重 下 降甚 至 无 光 感 时 ， 采 用 P V E P检查 ， 不能 引 出适 当的波形 。

对于 T O N 患 者 ， 应 当在 伤 后 1 2   h 内完 成视 神经管 区 C T扫描 和 视 觉 电 生 理 检查 ， 以便 辅 助 判 断视神 经损 伤程度 ， 提供 是 否手术 的依 据。

3 ． 尽 早给 予合 理 治 疗 ： 首 先 应用 药物 治 疗 。 目前认 为 甲泼 尼 龙 的 神 经保 护 作 用 最 佳 。 一 旦 确 立T O N 的诊 断 ， 应 当立 即静脉 快速 滴注 2 5 0   m l 甘 露醇脱水 ， 使 视 神经 减 压 ， 随 之给 予 甲泼尼 龙 5 0 0   m g 静脉滴 注 ， 并 于 6 ～ 8   h 后 重 复使 用 ， 伤 后 4 8   h可 以酌情减 量。

对 于 C T检 查 发 现 需 要 手 术 治 疗 指 征 时 ， 除 了早期给 予 冲击量 糖 皮 质激 素 和 高渗 剂 之 外 ， 还 应 当及 时施行视 神经 管 开 放手 术 ， 减 轻 和 解 除视 神 经 鞘内、 外的压 力 ， 改善 视 神经 的血 液供 应 ， 促 使 视 神 经功能 恢复 ， 这 是 治疗 T O N 的关键 所在 。手 术 时 间不 应 当超过 伤 后 4 8   h [6]。 手术 可 以在 神 经 外 科 和 耳鼻喉科 配合下 施行 。 目前 认 为 ， 经颅 开放 视 神经 管是最佳 手术途 径 ， 内窥 镜 下 鼻蝶 入路 优 于 眼科 的 眶内壁手 术入路 ， 眼科 医 师需 要神 经 外 科和 耳 鼻喉 科医师 的 良好合 作。对 于有条 件 的 医院应 当建 立专 门固定 的科 室协作 关 系， 这 是 实现 早期 手 术 治疗 T O N的必要 条件 。

一些研 究 已经表 明， T O N 治疗 组视 力恢 复 明 显好于未 治疗 组 ， 但是 糖皮 质激 素治疗组 、 视神 经管 开放手术 组 、 糖皮 质 激 素合 并视 神 经 开放 手 术 组之 间的效果 并无 显著 差 异[15-16]。在这 方 面 ， 需要 进 一 步加强观 察和研 究 ， 以便 针 对视 神 经 损伤 情 况进 行 更有针对 性 的治疗。

目前处理 T O N 的状 况 并 不令 人 满 意。 一 些 患者在伤 后 3   d ， 甚 至 7   d 后 才被发 现 而请 眼科 医师会诊 ， 从 而丧失 了抢救 视 功 能 的 宝贵 时机[3]。 眼科 医师应 当在 处理 T O N患者 中发 挥积极 的作 用 ， 树 立 以眼科 急症 来处 理 T O N 的观 念 。 同时 眼科 医 师应 当和神经 外 科 、 颌 面 外科 、 耳鼻 喉 科 、 C T和 M R I 等 相关专业 的 医 师 充 分 配 合 ， 以 期 满 意和 及 时地 处 理T O N 患者 ， 提 高视功 能 的恢复率 。