中国儿科重症监护室近1 O年发展情况调查分析

【摘要】目的了解2 0 0 0至2 0 0 9年我国重症监护室(I C U)的发展情况与现状。方法对全国内地有中华医学会儿科学分会急救学组及急诊医学分会儿科学组成员的3 5家医院进行问卷调查，收集2 0 0 9年1至1 1月资料并与2 0 0 0年2 7家儿童医院调查数据(B组)进行比较。结果3 3(9 4．3％)家医院作复，其中2 5家为儿童专科医院(A 1组)，8家综合医院儿科(A 2组)。I C U[儿科重症监护室(P I C U)和新生儿重症监护室(N I C U)]床位占医院儿科床位比例A 1组较B组(6．9％V S．5．8％)增加1．1个百分点。I C U医生床位比A 1组和B组分别为0．5：1和0．7 5：1，护士床位比分别为1．1 7：1和1．3 8：1。监护仪与床位比A 1组为1．4 4：1，B组为0．7 4：1，有创呼吸机与床位比A 1组为0．6 4：1，B组为0．4 6：1。拥有血气分析仪、可作床旁x一线摄片与超声检查的医院所占比例，A 1组和B组分别为1 0 0％(2 5／2 5)：6 0％(1 6／2 7)，9 6％(2 4／2 5)：7 0％(1 9／2 7)及8 8％(2 2／2 5)：3 0％(8／2 7)。A 1组和B组开展肺表面活性物质(P s)治疗分别为9 6％(2 4／2 5)：4 8％(1 3／2 7)、持续血液净化(C B P)8 0％(2 0／2 5)：2 2％(6／2 7)、高频通气(H F V)8 4％(2 1／2 5)：3 7％(1 0／2 7)。A 1组开展E C M O有2 0％(5／2 5)，B组为0。在I C U(P I C U和N I C U)，A 1组和B组有创机械通气治愈好转率分别为7 7．5％(6 3 9 3／8 2 4 5)

：6 3．4％(8 0 9／1 2 7 6)，B组低于A 1组(P<0．0 0 1)。A 1组和B组1～1．5 k g早产儿治愈好转率分别为8 8％(2 1 8 3／2 4 8 2)：7 5．1％(5 3 1／7 0 7)；>1．5—2．5者分别为9 3．7％(6 8 3 6／7 2 9 6)：8 4．1％(1 8 9 0／2 2 4 7)，B组均较A 1组低(P<0．0 1)。A 1组和A 2组分别对1 2 6 5 9和1 3 9 2例P I C U患儿作了危重病例评分，其中非危重病例两组分别为3 6 1 6例(占2 8．6％)和6 3 9例(占4 5．9％)，A 1组低于A 2组(P=0．0 0 0)。床位使用率P I C U A 1组和A 2组分别为1 2 7．1(1 0 3．3～1 8 6．0)和9 0．9 1(7 1．0—1 2 6．0)，N I C U两组分别为1 3 8．0(8 3．8—2 9 0．5)和1 0 8．9(9 0．7—1 2 8．0)。结论两次所调查的医院分布地域广、I C U成立较早，其前后1 0年状况大致可代表我国儿科I C U的发展与现状，特别是P I C U。I C U的设备、技术、治疗结果均有显著提高，但专业医护人员匮乏，床位使用率及收治非危重患儿比例过高等问题，需受重视。

【关键词】重症监护病房  儿科 重症监护病房  新生儿  婴儿  新生  危重病  组织和管理

我国儿科重症监护室(I C U)始建于2 0世纪8 O年代初，此后中华医学会急诊医学分会儿科学组、中华医学会儿科医学分会急救学组相继于1 9 8 9和1 9 9 4年成立。1 9 9 3年樊寻梅，卢仲毅曾对我国1 4省市2 O所医院(其中儿童医院1 5所，综合医院5所)儿科I C U现状作过一次调查…，对儿科I C U组建与医疗的相关内容进行了讨论，并提出急需解决的问题。为了解2 0世纪9 0年代I C U状况，两学组曾于2 0 0 0年对全国有至少1 0 0张儿科床位的4 0所医院发出调查表格，有2 7家儿童专科医院回复，学组对其作了全面总结，指出I C U

设备、人员较前改善，危重病儿存活率有所提高。

但I C U之间发展不平衡；危重病例评分工作未受到应有重视；院前急救转运工作刚起步；急诊室、I C U管理脱节。为了解近1 0年我国内地医院儿科I C U发展现状及存在问题，两学组再次组织了本次调查。

资料与方法

1．方法：向全国内地有中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组成员的3 5家医院发出问卷调查表，收集2 0 0 9年1至1 1月的有关资料，以其与2 0 0 0年调查数据作比较。

2．统计学分析：采用S P S S 1 1软件进行统计分析，计数资料采用x检验，计量资料采用均数4-标准差表示，组间比较采用t检验，以P<0．0 5为差异有统计学意义。

结果

1．床位与管理：本次调查有9 4．3％(3 3／3 5)家医院回复，表格均由I C U主任负责填写。3 3家医院(A组)中2 5家为儿童专科医院(A 1组)，8家为综合医院儿科(A 2组)。2 0 0 0年共有2 7家儿童专科医院(B组)参加调查。各组医院和I C U床位情况见表1。

I C U[儿科重症监护室(P I C U)和新生儿重症监护室(N I C U)]床位占医院儿科床位比例A 1组较B组(6．9％v s 5．8％)增加1．1个百分点。在A 1组2 5家医院中，1 5家P I C U设有恢复床，恢复床占总床位的4 6％，有1 4家N I C U设有恢复床，占总床位的6 5％。本次调查的3 3家医院均有P I C U和N I C U，其中合并管理的P I C U和N I C U有6个(P／N I C U)，占1 8．2％(6／3 3)。3 3家医院中，9 1％(3 0／3 3)建立了急诊科，其中4 7％(1 4／3 0)与P I C U或P／N I C U合并管理；7 0％(2 3／3 3)的N I C U属新生儿科。另外，4家医院有C C U和外科重症监护室(S I C U)，6家医院有C C U或S I C U。2．人员及培训(表2)：本次调查具有急诊专业博士生导师的医院占2 l％(7／3 3)，具有急诊专业硕士生导师者占7 3％(2 4／3 3)。所有I C U均每年举办国家级和(或)省市级各种急危重症学习班，9 1％的I C U(3 0／3 3)派出医护人员参与外省市突发公共卫生事件和(或)灾害事故的救治工作。

3．床旁设备(表3)：

4．新技术的应用(表4)：

表4各组医院新技术的应用情况

5．转运(表5)：

6．P I C U危重病例评分使用情况和治疗结果

7．有创机械通气应用情况和治疗结果(表8)：

以上数据包括无创通气失败后改用有创通气的患儿。

8．无创机械通气应用情况和治疗结果(表9)：

以上无创通气数据不包括无创通气失败后改用

9．早产儿治疗结果(表1 O)：

讨论

参加本次调查的3 3家医院(包括1 5所医学院附属儿童医院)分布在2 1省自治区和4个直辖市。为使数据具可比性，将本次调查的医院分为儿童专科医院组(A 1)和综合医院组(A 2)，以A 1组的数据与2 0 0 0年调查的2 7家儿童专科医院(B组)数据进行比较，B组有7 0．4％的医院参加了本次调查。两次调查的儿童专科医院，多具有规模大、分布地域广、儿科I C U成立较早等特点，其前后1 0年的状况可以在一定程度上代表我国省、市三级医院儿科

I C U的发展状况，特别是P I C U。与上次调查比较，本次儿童专科医院床位和I C U床位均显著增加，平均分别增加了7 0％、7 5％，I C U床位占医院床位的比例平均为6．9％，较上次调查(5．8％)增加了1．1百分点，两次调查结果均符合2 0 0 9年“重症医学科建设与管理指南(试行)”(指南)要求(2％～8％)。

从本次调查看I C U的管理模式，有将近半数的P I C U与急诊科合并管理，三分之二的N I C U与新生儿科合并管理，P I C U与N I C U合并管理的不多(1 8．2％)。少数医院另有C C U和(或)S I C U，其资料未在本次调查范围内。我国儿科急、危重症医学建设的体系、体制正在快速发展中，目前各地区、各医院根据不同的情况，制定各自的管理模式，并无统一的规定和要求。

I C U床旁设备有显著改善；许多新技术正广泛或逐步开展，但与国外比较例如在C B P，E C M O等方面仍有较大差距；近年来被重新认识的无创通气得到广泛应用，治疗成功率颇高，有创机械通气和早产儿抢救成功率较前亦有显著提高；多数P I C U已将危重病例评分纳入日常工作；专业人员培训，包括对专业高级研究人员和基层人员的培训受到重视；绝大多数医院I C U的医护人员都参与了国内重大灾害和(或)突发公共卫生事件的救治工作，并在其中发挥了重要作用。

由于国家经济的发展，患儿需求增加，近年来大型综合医院儿科I C U有较大发展。从本次调查中看到，和专科医院比较，综合医院儿科虽然规模相对较小，I C U床位较少，但所占医院儿科床位的比例较高(1 5．9％)；其平均床位使用率虽略低于专科医院，但也超过指南8 5％的规定。由于本次参加调查的综合医院除一家外都是三甲医院，公用设备较好，一般都能完成床旁检查，与专科医院几无区别。在应用新技术方面，除C B P和E C M O外，与专科医院亦无明显差别。早产儿总体治愈好转率较专科医院高，可能是由于专科医院没有产科，早产儿多由外院转入，病情较重，加之转运体系滞后，治疗常有延误，严重影响疗效。至于在P I C U，评分为极危重患儿的抢救成功率却低于专科医院，究其原因，可能一般综

合医院由于产科的需要，常优先发展N I C U，P I C U成立较晚；且往往患儿数量有限，医生获取经验机会受限；同时与专科医师的确定与培养相对滞后有关。

本次调查突出的问题是医护人员匮乏，医生和护士与床位比与l 0年前比较毫无改善，甚至还不如上次调查结果，无论是专科或综合医院，医护人员数量距“指南”要求(医生：床位0．8：1以上，过“指南”提出的8 5％的要求，但专科医院P I C U收治非危重患儿(危重病例评分>9 0)超过四分之一，综合医院甚至接近半数，表明有较高比例非危重患儿占据了I C U床位，致使I C U资源未能更有效利用，又加重了医护员的负担。医护人员少；收治较

多的非危重患儿；床位使用率高，原因可能是多方面的：如发展太快，医护人员配置未作相应调整；未开展危重病例评分或根据指南提出的出、人I C U标准收治患儿；更重要的是受I C U经济核算方式影响，更不能脱离医院大环境制约。其对医疗质量的影响，及改进方法是今后需要研究的重点。再者，为应对突发公共卫生事件，近年不少中、小城市，县级医院建立了儿科I C U，成为急救专业庞大的新生力量，但其人员需要培训，技术需要提高，在一个地区或城市内，如何整合专科医院，综合医院儿科I C U的力量，借鉴国外经验6』，与周边地区建立急危重症救治网络，负责会诊、医护人员培训，并建立规范的转运制度，明确转运目的，使地区内危重患J i l l通过转运、绿色通道进入I C U，自始至终获得高水平治疗；减少目前转运患儿占I C U住院患儿比例小，部分转运患儿并非重症等情况，以使昂贵的转运和I C U资源得以更有效地利用。学组成员单位应在其中如何发挥作用，是今后要面对的新课题。

我国幅员辽阔，每一省市又不仅一家收治儿科患儿的大医院特别是多数省市都有妇幼保健院，其中很多都有一定规模的N I C U，本调查未能将这些医院包括在内实为不足之处。

志谢：已故樊寻梅教授，对本文的撰写给予了极大关注，在内容设计、讨论等方面提出了宝贵意见，虽身患重病，仍对本文逐句推敲修改。在此，特表达对她的崇敬和深切的怀念