儿科门诊处方抗茵药物应用合理性分析

[ 摘 要】目的 ： 了解 我 院 门诊儿 童 患者 使 用抗 菌药 物 的情 况 。 方 法 ： 随机 抽查 我 院 2 0 0 8 年 6 月～ 2 0 0 9 年 6 月 儿科 门诊处 方 ， 共 5   0 0 0张 ， 根 据《 抗 菌 药物 临 床 应用 指 导原 则 》 、 药 品说 明 书 、 公 开 发 表 的 国 内外 文 献 以及 公 开 出版 的书 籍 ，对抽 取 的 门诊 处方 中抗 生 素 的用 法 、 用 量 、 配 伍 、 合 并 用药 等情 况 进行 系统分 类 和统 计分 析 。结 果 ： 抗 菌药 物处 方 为3   0 6 0张 ， 占所查 处方 的 6 1 ． 2 ％， 抗菌 药物 不合 理 使用 处方 数 4 7 5张 ， 占所查 处 方 的 9 ． 5 ％ ， 占抗 菌药 物处 方 的 1 5 ． 5 2 ％。结 论 ： 我 院儿 科抗 菌 药物 使 用基 本符 合 抗菌 药 物使 用 原则 ． 但也 存 在一 些 问题 。

【 关键 词1 门诊 ； 儿科 ； 抗 菌 药物 ； 处 方分 析 ； 合 理 用药   ．

【 中 图分 类号】 R 9 6 9 ． 3   [ 文献 标 识码 】 A   【 文章 编 号】 1 6 7 3 — 7 2 1 0 ( 2 0 1 0 ) 0 5 ( a ) 一 1 6 7 — 0 2

抗生 素在 医院 中是应 用 数 量最 多 ， 使用 范 围最广 的一 大类 药物 。 近年来 ， 国内抗 生 素滥 用 现象 十 分严 重 ， 据 报 道不 合理应 用 率高 达 1 2 ． 4 ％～ 2 0 ． 7 ％l l l ， 儿科 滥 用抗 生 素位 居首 位 。 为了解 我 院 儿科 门诊 处 方 抗 生 素使 用 情 况 ，提 高 合 理 用 药 水平 ，随 机 抽查 了我 院 2 0 0 8年 6 月 ～ 2 0 0 9年 6 月 儿 科 门诊 处方进 行抽 查点 评 ， 针 对 存在 的问题 ， 提 出建 议 ， 以其提 高 处 方质量 、 促 进 医 院合 理用 药 水平 。

1资料 与 方 法

1 ． 1 一般 资料

随机 抽 查 了我 院 2 0 0 8 年 6月～ 2 0 0 9 年 6月 儿科 门诊 处方 ， 共 5   0 0 0 张 。

1 ． 2 方 法

根据 《 抗 菌 药物 临床 应 用 指 导 原 则 》 、 药 品说 明书 、 公 开发 表 的 国 内外 文 献 以及公 开 出 版 的书籍 ． 对 抽取 的 门诊 处方中抗生 素 的用 法 、 用 量 、 配 伍 、 合 并 用药 等 情况 进 行 系统 分 类和统计 分 析 。

2 结 果

共抽查 5   0 0 0 张处方 ， 其 中应 用抗菌 药物 处方为 3   0 6 0张 ，占所查处方 的 6 1 ． 2 ％， 抗菌 药物不合 理使用 的处方数为 4 7 5张 ．占所查 处方 的 9 ． 5 ％， 占抗菌 药 物处 方 的 1 5 ． 5 2 ％。 不 合理 使 用抗菌 药物 从 处 方上 检查 主 要表 现在 给 药 间隔 不 合理 、 溶媒 选择 不恰 当 、 药 理 拮抗 、 给 药 方 案不 当 、 无 适 应 证 用 药 、 抗 菌 药与激 素类 药 联 合使 用 ， 见表 1 。

3讨 论

3 ． 1给 药 间 隔 不 合 理

头 孢 哌酮／ 舒 巴坦 每 天 1 次 ：药 品说 明书推 荐 头孢 哌 酮，舒 巴坦 静脉 或 肌 内注 射给 药 为每 1 2小 时 1 次 。6 一 内酰 胺类抗 生 素 属 时间依 赖 型抗 生 素 ， 杀 菌效 果 主要 取 决 于其 血 药浓度 超 过 最低 抑菌 浓 度 ( M I C ) 的时 间 ， 而大 多 数 B ～ 内酰 胺 类及头孢 菌素 类 T1/2  很 短 ， 后 效 应 很 弱 ， 因此 ， 除个 别 T 1/2，   很 长 的药 物 ( 如 头孢 曲松 ) 可 每 l e t 给药 1 次 ， 其 余 较短 者 1   d 的 剂量分 2 ～ 4 次 小剂 量 多 次给 药 ， 本 次 调查 的处 方 中 ， 此 类 抗 生素静 脉使 用 1 次／ d 者 居 多 ． 不 符 合 时 间依 赖 型抗 生 素 药 动学 、药 效学特 点 ， 这 可能 与临床 医师 对此 类抗 生 素药 动学 及 药效学 了解 欠缺 有关 ． 也 与 门诊 患儿 及其 家长 对一 日多次 静脉 用药依 从性 差 有关 ，但 这 种 不 当用 法 会 降低 抗 生 素 的杀 菌 效果 ， 浪费 医药 资源 ， 同时诱 发细 菌耐 药菌株 的产 生 。

3 ． 2溶 媒 选 择 不 恰 当

阿奇 霉素+ 1 O ％ 葡 萄糖 注射液 ： 《 中 国药 典》 规定 1 0 ％葡萄糖 注射液 p H为 3 ． 2 — 5 ． 5 ( 临 床上所 用葡 萄糖注射 液为 防变 色 ．其p H常调 在 3 ． 8 ～ 4 ． 0 ) ， 阿奇霉 素 的最佳 溶媒 p H 为 4 ． 5 ～ 6 ． 5 [2]如选 用 1 0 ％葡萄糖 注射 液作 溶媒 ， 将 会析 出沉 淀 。

3 ． 3 药 理 拮 抗

如 ： ①头孢克肟颗粒 ( 规格 ： 5 0   m g x 6 ) ， 2 5   m g ／ 次 ， 2 次， d ，口服 ； 双歧 杆 菌四联 活菌 片 ( 规格 ： 0 ． 5   g x l 2 ) ， 0 ． 5   次 ， 3 次， d ，口服 。 后 者为 活菌 制剂 ． 前 者为 杀菌 剂 ， 两药 合用 可使后 者 失活 降低疗 效 ， 故 两药不 宜合 用 。 如必 须合用 ， 应 间 隔 2 ～ 3   h ， 以利 于发挥 各 自疗效 ， 达 到治 疗 目的。② 阿奇 霉 素片 与蒙脱 石散联 用 ， 蒙脱 石散 属消 化道 黏膜 保 护剂 ， 对 病毒 、 细菌 有 强 固定 、 抑 制作用 ， 两者联 用 ， 蒙脱 石 散 的吸附 作用 会 使阿 奇霉 素片 的药 效 降低 。③ 抑 菌剂 与杀 菌剂 合用 ， 如 阿奇霉 素 合用 头孢 曲松 ， 前 者 是快 效 抑菌 剂 ， 该 类 药 物 可迅 速 阻 断 细菌 细 胞的蛋 白质 合 成 ， 使 细 菌基 本 处 于静 止 状态 ， 后 者 是 繁殖 期 杀菌剂 ， 对 静 止期 的 细菌 抗 菌作 用 甚微 或 无 作 用 ： 前 者 能促 进细菌细胞 壁 黏肽对 氨基 酸 的摄取 ．加 速 细菌 细胞 壁 的合 成 ，而 后者 可与 细菌细胞 壁 黏肽 合成 中 的转 肽酶 结合 ， 抑制 氨基酸 的交叉 连接 ， 影 响细 菌细 胞壁 的合成 ， 产生 拮抗 。 但 目 前 也有专 家认 为 ． 对于 怀疑 可能 有非 典 型病原 体感 染 ( 如 支原 体 、军 团菌等 )的患 者 ， 1 3 一 内酰胺 类 与大 环 内酯类 合用 可 以起 到较 好 的治疗 效果[3]。

3 ． 4给 药 方 案 不 当

如 急性 细菌性 上 吸道感 染 治疗 原则 是首 选青 霉 素 ， 青 霉素 过敏 者可 口服 大环 内酯类 抗生 素 ， 疗 程 为 l 0   d 左 右 ， 其他可选 药 品有 口服第 一代 或第 二代 头孢 菌素 ，疗 程 也为 1 0   d ，而 我 院诊 断为 扁 桃体 炎 的患 儿 大 部 分选 用 第 三代 头 孢 菌素或加 B 一 内酰胺 酶抑 制剂 药 物 ， 显然 与 《 抗 菌 药物 临床 应用 指导原 则》 不符 。

3 ． 5无 适 应 证 用 药

在治疗 小 儿 上 呼 吸道 感 染 中抗 菌 药 的使 用 率 占无 适 应证 用 药 的 9 9 ％ ， 实 际 上 多数 上 呼吸 道感 染 由病毒 所 致 ． 病 程有 自限性 。 抗生 素 对病 毒 感染 是 无 效 的 ， 根 本 不需 使 用 抗 菌药物 ， 只需 对症 治 疗 。 只 有少 数患 者 为 细菌 性 感染 或 在 病 毒感染 基础 上继 发细 菌性感 染 ， 此 时 才予 以抗 菌治 疗 。 即使发生 细菌感 染在 小儿也 主 要 以流感 嗜血 杆 菌 、链 球 菌为 主 ， 治疗 以氨 苄 青霉 素 、 阿莫 西林 或 一代 头 孢 为 首选 ， 而 不 宜选 用三代 头孢 。 青 霉素 过敏 可选用 大环 内酯 类或 克林 霉素 。而临床治 疗过 程 中经验性 用药 较 为普遍 ， 同 时从 预防 合并 细 菌感染考 虑 ， 多采 用抗 菌 药进 行 预 防治 疗 ， 病 程 多数 因之延 长 ，这是 目前仍 存在 的抗 菌药选 用误 区 。

3 ． 6 抗 菌药与激 素 类药联 合使 用

地 塞 米 松 等 激 素药 在 儿 科 门诊 输 液 中应 用 比较 广 泛 ．激素 对病原 微 生物 无抑 制作 用 ， 且 激素 能抑 制炎 症 反应 和免疫 反应 ， 降低 机体 防御 功能 ， 从 而 降低 抗 菌药物 的疗 效 ， 反 而有 可能使 潜 在 的感染 病灶 活动或 扩 散 。 儿科 门诊 患者 大多 为一般 感染 ， 不宜 应用 此类 药物 。综上 所述 ， 我 院儿科抗 菌药物 使 用基 本符 合抗 菌药 物使用原 则 ， 但 也 存 在一 些 问题 。造 成 不合 理 用 药 的 主要原 因 ：① 抗 生素 品种 多 、 乱 、 滥 。有 的化 学 成分 相 同规格 不 同 ； 有 的化学 成 分 、 规 格 都相 同 ， 生产 厂 家不 同 ． 商 品 名不 同 ： 加上 经销商在宣传推销上的误导 ， 造成抗生素滥用。 ② 医师凭经验用 药 ， 不 遵 循 卫生 部颁 布 的《 抗 菌药 物 f  床应 用 指 导原 则 》 。大 多 数 1 3 一 内酰 胺 类及 头 孢 菌 素类 为 时 间依 赖 性抗 生 素 。 而在 门诊输 液 无法 做 到 1   d小剂 量 多次 给药 ， 造成 抗 菌药 物给药方 案 的不规 范 。 再 者 ， 患者 的依 从性 差 。 不 能接受 l   d内数次给 药 ， 要求 医 生加 大 剂 量一 次 给 药 ， 导 致 抗菌 药 使 用不 规范 。 ③ 临 床 医师 对抗 生 素 合理 应 用知 识 掌握 不 够全 面 。 尤 其是 对 临床药 理学 、 药物代 谢 动力 学 和药 物不 良反 应方 面 的知识 不 足 ， 导致 第 三代 头孢 菌 素 的广泛 使 用 ， 使超 广谱 B 一 内酰胺 酶 ( E S B L S ) 等 多 重 耐 药 的增 加 [5-10]； B 一 内酰 胺 抑 制 剂 复 方制 剂本 身 易诱 导 细 菌产 生 耐 药菌 株 ， 临床 若 广 泛使 用 ， 特别是 临床 无 指征 用 药 ． 势 必 造 成耐 药 菌 株 的扩 散 和传 递 。 同 时这 两类 药 物价 格 一般 偏 高 ，从 经 济 角 度考 虑 也 是不 合 理用药 。 因此 ， 应 严格 遵循 《 抗 菌 药物 临床应 用指 导原 则》 用药 。 要克服 这些 不 足 ， 不仅 要 贯彻 执 行好 《 处 方 管理 办 法 》 和 《 抗 菌药物应 用指导 原则》 ， 还要 使 临床 医师能够 在具体 运用 中严格用 药指 征 。 明确 联用 效果 ， 依据 药物 药 效学 原理 、 药物 动力 学特 点 ， 坚持 用药 梯级 原则 ， 有针 对性 地 、 稳 妥 地选 择相 应抗 菌或 有效 联 合 用药 ， 从 而 降低 不 良反 应 发 生 ， 减 少 二重 感 染几率 ， 控 制耐 药性 菌株 增长 ， 延 缓 用药 升级 ， 力求 经验 用 药与检验结果 相结 合 ， 从 而进一 步提高 临床合理使 用抗 菌药物水平 。