【摘要】排粪失禁是严重影响人们生活质量和心理健康的重要疾病之一。1995年德国外科医生首次对排粪失禁患者进行了骶神经刺激治疗。骶神经刺激治疗的根本目的是通过刺激支配肛门括约肌、盆底肌肉的神经，动员它们的残余控便能力。标准的骶神经刺激治疗分为两个阶段，即骶神经刺激效果评估阶段和永久刺激器植入阶段。术前评估颇为重要是确保骶神经刺激治疗成功的前提。骶神经刺激是严重排粪失禁的首选治疗方法。骶神经刺激常见的并发症包括：疼痛、电极移位、伤口裂开，肠功能异常和感染等。

【关键词】排粪失禁；骶神经刺激；并发症

    排粪失禁指患者失去良好的排气排粪自我控制能力，是严重影响人们生活质量和心理健康的重要疾病之一。据统计，排粪失禁发生率可达2％，在老年人中超过10％t“。排粪失禁的病因很多，大致分为两类[2]：(1)肛门括约肌完整但功能不良：包括直肠脱垂、炎性肠病以及脊髓损伤或外周神经损伤等神经性疾病；(2)肛门括约肌损伤或结构不全：包括先天性肛门括约肌发育不良、生产时损伤、直肠肛门手术损伤以及外伤等。

    排粪失禁常严重影响患者生活质量，因此多数能积极就医并渴望得到良好的治疗效果。排粪失禁的初始治疗多采用保守治疗，包括饮食调节、服用止泻药物、盆底肌肉锻炼和生物反馈治疗等[3]。但大多患者对保守治疗的疗效并不满意。外科治疗被认为是保守治疗失败后的进一步选择，括约肌成形术常作为肛门括约肌缺损患者的一线外科治疗方法．50％～70％的轻症患者治疗早期可从中获益，但远期疗效不佳[4]。排粪失禁症状日趋严重的患者，最终诉诸于动力股薄肌成形术、人工肛门括约肌或结肠造瘘术等大型手术，但该类手术创伤较大．患者接受程度不高．且远期随访效果并不确切[5]。面对保守治疗的失败和外科手术治疗的不尽人意．医学工作者开始寻求创伤小、效果好、容易被患者接受的新型治疗方法。

    1995年德国外科医生Matzel等[6]受治疗尿失禁的启发，首次对排粪失禁患者进行了骶神经刺激(sacral nervestimulation，SNS)治疗，也称为骶神经调控治疗，治疗效果颇为满意：3例患者在SNS治疗后接受了6个月随访，2例患者排粪失禁获得完全缓解，1例患者明显减轻。从此，排粪失禁的治疗引入了新的理念：神经调节治疗(neummodulaiton)，SNS逐渐被更多的医生用来尝试治疗排粪失禁。

    一、骶神经刺激

    SNS治疗的根本目的是通过刺激支配肛门括约肌和盆底肌肉的神经，动员它们的残余控粪能力。标准的SNS治疗分为两个阶段．即SNS治疗效果评估阶段和永久刺激器植入阶段。

    1．骶神经确认和初期效果评估：排粪失禁的治疗，一般选择骶3神经进行刺激，在骶3神经不能定位的情况下可以选择骶4神经。首先在全身麻醉下(无肌松)，用空心带鞘

针状电极经皮穿刺进针，经荧光镜或x线辅助神经根孔定位后，经空心针状电极鞘内置人软线电极，固定后连接外部临时神经刺激器。刺激参数通常为：脉冲宽度210 s．频率15 Hz，振幅1—10 V不等。不同部位的神经有不同的刺激体征，预刺激阶段通过观察患者神经刺激体征，可对目标神经进一步确认。刺激骶2神经表现为会阴抽动、脚踝内旋或整条腿外旋，同时伴有脚趾的收缩；刺激骶3神经表现为肛提肌“钳子状”运动和大拇指趾屈；刺激骶4神经表现为肛提肌收缩和会阴部“波纹状”运动，不伴有腿和脚的运动。调整刺激参数到患者合适感知水平，连续刺激7～10 d，并记录直肠肛管动力学及患者排粪感觉等指标，以评估治疗效果。见图1。

    2．永久骶神经刺激器植入：如果患者排粪失禁次数、或1周内排粪失禁天数减少50％1壮，则认为初期试验性治疗有效，即可将临时外接刺激电极更换为永久刺激电极，并

置入同侧臀部的皮下组织[7]。见图2。

    SNS发挥作用的机制目前尚未完全明确。研究显示．SNS治疗有效患者的肛管静息压和收缩压增加，直肠运动和感觉功能明显改善8 。但是．排粪失禁的发生不仅是直肠、肛门括约肌功能或解剖性病变，而是包括结肠动力和神经支配等多个因素共同作用的结果。肛管收缩压力增高说明SNS提高了肛管外括约肌的收缩能力，其中的机制可能包括该处肌纤维的肥大和肌纤维类型的改变，由于长期接受低频电信号刺激，肌纤维可由原来的快收缩易疲劳肌纤维(I／型肌纤维)转化为慢收缩疲劳抵抗肌纤维(I型肌纤维)9。SNS还可以对直肠的传入感觉纤维发挥作用，从而明显改善对直肠扩张的感觉。Vaizey等10研究发现，接受SNS治疗患者的直肠扩张感觉和肛管直肠收缩运动性能均得到明显改善。Kenefick等11也发现，排粪失禁患者肛管收缩压和直肠感觉在SNS治疗后均获明显改善，肛管收缩压由术前的27 cmH：0上升到55 cmH：0，直肠可感受到的腔内充气量也由40 ml降至25 ml。SNS治疗可以涉及多种类型神经的生理调节，包括支配肛管括约肌和盆底肌肉的体神经运动纤维、支配肛管内括约肌的自主神经纤维以及来自肛管和直肠的感觉传人纤维。

    二、SNS治疗前评估

    对患者进行术前评估常基于对患者的体格检查、辅助检查以及患者至少15 d的排粪情况记录。排粪失禁的严重程度用“克利夫兰失禁评分系统”进行评估。所有患者均需进行直肠肛管超声、直肠肛管动力学以及电生理学检查评估。直肠肛管超声可以检查肛门括约肌的完成性和评估缺损范围；直肠肛管动力学检查，需要记录最大肛管静息压和收缩压，以便治疗前后对比，同时还能记录直肠对动力测量仪的感觉阈值。阴部神经终端动作电位检测，用来评估支配肛门括约肌的阴部神经是否存在病变，如果双侧动作电位大于2．4 ms，则被认为存在阴部神经病变。Ganio等12研究发现，术前评估时双侧阴部神经信号传导异常的患者对SNS治疗无反应，因此，部分学者认为，阴部神经术前评估颇为重要，至少一侧阴部神经信号传导正常，才可确保SNS治疗的成功率13。

    三、SNS治疗的适应证

    早期学者认为，肛门外括约肌解剖结构完整以及支配该肌肉的阴部神经正常，是SNS治疗的基础。但随着大量儋证医学证据的出现，SNS治疗适应证也在发生变化。众多学者发现，肛门外括约肌缺损以及阴部神经病变的患者，也可从SNS治疗中获益。Brouwer等[14]对55例SNS治疗术后患者随访37月后发现，存在肛门外括约肌缺损和阴部神经病变的患者，症状改善情况以及生活质量评分与肛门括约肌未存在缺损和阴部神经正常的患者差异无统计学意义。Chan等[15]对32例肛门括约肌完整和21例肛门括约肌缺损

的患者予以SNS治疗12个月后的生活质量评分和排粪失禁评分进行比较，发现两者差异并无统计学意义：肛门括约肌缺损组，排粪失禁每周发作次数由13次降为5次；肛门括约肌完整组，每周发作次数由6．7次降为2次：两者均从SNS治疗中明显获益，而且治疗效果与括约肌损伤程度(即是否大于120。损伤)以及是否伴有阴部神经病变无关。Melenhorst等16以及其他学者也相继得出SNS治疗效果与是否存在肛门括约肌缺损或阴部神经损伤无关的结果。适应证扩宽的同时不仅修正了以往认为肛门括约肌损伤患者只有接受肛门括约肌修复术后才可接受SNS治疗的观点．也削弱了术前阴部神经功能评估的价值。目前，诸多因为外科手术、创伤以及产科损伤等引起的排粪失禁均被列为SNS治疗适应证，包括产科损伤、肛瘘或痔手术后、直肠手术后以及脊髓不完全性损伤等导致的排粪失禁[17]。

    但是，也有一些学者对SNS的“万能”功能持保守态度。Govaert等18对245例接受SNS治疗的患者预后进行了单因素分析后发现，高龄、首次初始治疗植人失败以及存在肛

门括约肌缺损，是患者初始评估阶段预后不佳的3个因素：年龄大于70岁患者初始刺激评估成功率只有44．7％，而60～70岁患者成功率为74．5％：首次电极植人失败者排粪失

禁获改善率明显低于首次植入成功者，分别为47．1％和64．1％；肛门括约肌缺损者和未缺损患者治疗成功率分别为57．4％和76．2％，但成功治疗组和不成功组，肛门括约肌缺

损程度分别为65。和52。，差异无统计学意义；多因素分析结果显示．首次电极植入失败和肛门括约肌缺损是初始评估阶段效果不佳的独立危险因素；对于永久SNS植入阶段，未找到明显预后不良因子。作者认为，高龄和肛门括约肌缺损等虽然是SNS治疗初始评估阶段的不良预后因子，但并不能因此而排除该类患者接受SNS治疗。

    随着循证医学证据的积累，尽管SNS治疗的适应证不断扩大，但对于高龄患者和存在严重肛门括约肌缺损以及阴部神经病变等的患者．SNS治疗尚需谨慎，该类患者是否最终获益仍需更大样本和更长随访时间的临床研究证据。

    四、SNS治疗是严重排粪失禁的首选治疗方法由于SNS治疗的微创性、有效性及患者的良好顺应性，使得该方法得到进一步推广和认可。越来越多的研究证实，SNS治疗是目前排粪失禁患者的最佳治疗手段。Tjandra等[19]对严重排粪失禁患者的保守治疗和SNS治疗效果进行了随机对照前瞻陛研究，每组患者均60例，随访时间12个月；保守治疗包括盆底肌肉功能锻炼、肛门膨胀填充剂以及饮食调节治疗：SNS组90％的患者对初始SNS治疗有效并接受了永久SNS装置的植入后，每周排粪失禁次数由术前9．5次降至3．1次，每周排粪失禁天数也由3．3 d降至1 d，其中42％的患者排粪失禁得到完全控制；相反，保守治疗组每周排粪失禁次数和天数在治疗前后均无明显变化。人工括约肌是终末期排粪失禁患者的治疗方法之一．但是由于其有感染风险和技术要求高，在排粪失禁治疗中的应用远少于

尿失禁的治疗。Meurette等驯对比了SNS治疗的15例和经人工括约肌治疗的15例排粪失禁患者，发现人工括约肌治疗后，患者排粪失禁效果评分明显高于SNS治疗组(9．4比5．7)，但术后便秘发生率也明显高于后者，生活质量评分两者差异无统计学意义。因此，作者推荐SNS治疗作为排粪失禁症状较重患者的首选治疗方法，而对于SNS治疗失败的病例可以尝试人工括约肌治疗。

    随着SNS治疗的远期效果趋于证实，SNS在治疗排粪失禁中的地位获得了进一步肯定。意大利SNS治疗登记组报道了随访时间超过5年的52例SNS治疗患者的前瞻性数据，发现排粪失禁患者Wexner便秘评分从(15±4)分降至(5+5)分，差异有统计学意义；每天排粪失禁次数由(0．5±0．1)次降至(0．1-4-0．3)次21。Uludag等22对接受永久SNS植入的50例排粪失禁患者进行了中位随访时间为7．1年的更为长期的随访．84％的患者排粪失禁症状获得明显持续性改善，生活质量评分中的社会容纳性、参与性以及心理健康状态均获得明显改善。

    五、SNS治疗的并发症

    SNS治疗虽然是微创治疗，但属于侵入性治疗，仍有发生并发症的风险。SNS治疗最常见的并发症为疼痛(包括植入部位疼痛和坐骨神经痛)，其发生率为3％-42％23。其他的并发症还包括电极移位、伤口裂开、肠功能异常和感染等。vallet等[24]报道了45例接受SNS治疗的患者，随访33个月．只有1例患者在初始临时植入阶段发生感染，但是并未影响后期永久SNS装置的植入。在永久植入阶段，1 1例患者发生了设备植入相关并发症：6例患者排粪失禁情况恶化，3例出现伤口裂开和感染，2例出现疼痛；由于以上不良反应．有7例患者移除了植入物，未出现电极移位。Brazzelli等25对4个前瞻随机对照试验和30例患者资料进行综述分析发现：SNS植入部位或电极穿刺部位疼痛是最常见的并发症．占25％；电极相关的并发症包括电极移位(16％)、神经刺激器移位(15％)、伤El并发症(7％)、肠功能相关并发症(6％)和感染并发症(5％)；33％的患者可能会因为疼痛或置入区域感染，需要再次手术治疗，其中9％的患者需要永久性移除电极，从而丧失治疗机会。

    六、展望

    SNS治疗是目前被证实的排粪失禁最有效的微创治疗方法。但由于部分患者对常规SNS治疗效果不理想，而且仍有感染、神经痛等并发症出现。以至于治疗失败。人们试图基于骶神经调节的理念，尝试新的治疗方法，包括双侧骶神经刺激治疗和胫后神经刺激等。已有初步研究显示，双侧骶神经刺激比单侧骶神经刺激能更好地控制排粪失禁[26]。但也有学者认为。并非所有患者均可从双侧神经刺激中更多获益，大多情况下，单侧骶神经刺激已足够27。胫后神经为坐骨神经的分支，它有传人神经纤维进入骶神经丛，从而可以实现通过刺激外周神经达到刺激神经根的目的。目前，已有该技术治疗排粪失禁的成功案例报道[28]。但与SNS相比，排粪失禁患者完全缓解病例不多，而且目前缺乏长期随访数据。因此，有学者认为，胫后神经刺激对于排粪失禁的治疗，目前尚不能代替SNS治疗，但可以尝试用于轻症排粪失禁患者、或拒绝体内植入神经刺激器的患者29。故目前SNS治疗仍是排粪失禁患者最佳的治疗手段，但国内目前SNS治疗尚属空白。我国逐渐进入老龄社会，排粪失禁发生率也日趋增多，SNS治疗的应用势必可使我国更多的排粪失禁患者获益。