【摘要】目的分析流行性病毒感染危重症患儿急性肾损伤(A K I)的发生情况，并探讨血肌酐及尿量在A K I诊断中的意义。方法回顾性分析急诊科住院的甲型H 1 N 1流感病毒感染患儿(H 1 N 1组)及肠道病毒E V 7 1感染患儿(E V 7 1组)临床资料。结果共2 8例，H 1 N l组1 8例(男6例，女1 2例)，平均年龄5．4岁，E V 7 1组1 0例(男8例，女2例)，平均年龄1．1岁。(1)ⅢN l组4例发生A K I，平均受累脏器5．3个，2例1期患儿治疗后痊愈；2例3期患儿死亡；1 4例未发生A K I，平均受累脏器3．0个，死亡4例。(2)E V 7 1组：3例发生A K I(1期)者与3例血肌酐升高4 5．0％～4 7．6％者平均受累脏器5．7个，均死亡；4例无血肌酐升高者平均受累A K I脏器3．0个，病情好转。结论流行性病毒感染所致危重症，发生A K I者受累脏器更多；H 1 N 1感染A K I程度轻者早期积极干预预后相对好，程度重者预后差；E V 7 1感染发生A K I则预后极差。诊断儿童A K I血肌酐较尿量的敏感性高。

    【关键词】流感病毒A型，H 1 N 1亚型；肠道病毒属；危重病人医疗；急性肾损害；儿童

    急性肾损伤(a c u t e k i d n e y i n j u r y，A K I)概念的提出引起了临床科研人员的广泛关注。A K I概念旨在将肾脏因各种原因出现急性损伤后的状态进行更细致、由轻到重的分级，便于早期诊断、早期治疗、改善预后。目前A K I的研究主要对象是成人，我国儿童(尤其是重症儿童)A K I的发生情况、预后情况尚不十分清楚。2 0 0 9年1 0月至2 0 1 0年1 O月，儿童感染甲型H 1 N 1流感病毒及肠道病毒(E V 7 1)发病率较高，危重症病例死亡率高，诱发包括肾脏损害在内的多脏器功能障碍综合征(M O D S)¨。现将我院急诊科应急病房收治的两种流行性病毒感染危重病例A K I情况总结如下。

                      对象与方法

    1．研究对象：我院急诊科应急病房住院确诊的1 8例甲型H 1 N 1流感及1 0例E V 7 1感染危重症儿童，按儿童危重病例评分标准进行评分J。所有患儿均有详细的临床资料，为了解A K I的发生、发展情况，全部患儿于人院3天内每1 2～2 4小时测1次血肌酐(s e r u m c r e a t i n i n e，S c r)。除5例未进行有创呼吸机支持的患儿外，所有患儿均进行保留导尿，每3～6小时记录1次尿量。现对患儿的临床资料、治疗经过及预后进行回顾性分析。

    2．诊断标准：①甲型H l N 1流感危重症诊断标准见文献[3]，病原学检测由本院病毒研究室采用荧光定量P C R／R T．P C R法对患儿咽拭子进行检测。肠道病毒E V 7 1感染危重症见文献[4]，病原学检测由本院病毒研究室采用问接免疫荧光法检测肠道病毒E V 7 1型血清I g M，和(或)采用逆转录-聚合酶链反应检测肠道病毒E V 7 1核酸。②A K I诊断标准及A K 1分期标准见参考文献[5-6]，无基础血肌酐值的患者按照该年龄段正常基础值计算。

                   结果

    1．一般情况：共观察2 8例患儿，①H 1 N 1组：1 8例(男6例，女1 2例)，平均年龄5．4岁；@E V 7 1组：l O例(男8例，女2例)，平均年龄1．1岁。

    2．肾脏受累及其他系统受累情况(表1)：在2 8例患儿中，2例先天性心脏病患儿尿量小于0．5 m l／(k g·h)超过6 h，其他部分患儿出现一过性少尿，经过治疗后尿量均很快恢复正常。5例发生A K I的患儿及6例未发生A K I的患儿(包括2例有肾病综合征基础病的患儿)人院时有不同程度蛋白尿，除1例激素耐药’肾病患儿外，复查时尿蛋白均很快消失。

①H 1 N 1组：儿童危重病例评分6 2～8 0，均有重症肺炎、严重低氧血症，病情进展快速。1 4例未发生A K I患儿平均受累脏器3个，其中2例有休克无心肌受累表现。4例(2 2．2％)发生A K I患儿平均受累脏器为5．3个，1例伴有急性横纹肌溶解(病例1)，3例有休克伴严重心肌受累(病例2～4)。

@E V 7 1组：儿童危重病例评分4 0～8 0分之间，除了肺部受累外，同时还有抽搐、意识障碍、休克及代谢性酸中毒等。4例无A K I发生者平均受累脏器受累3．0个，无神经源性肺水肿及肺出血表现。3例(例5～7)发生A K I，以及3例(例8～1 0)S c r升高4 5．0％～4 7．6％但尚未达到A K I诊断标准(即大于5 0％)者平均受累脏器5．7个，均有休克、神经源性肺水肿、脑干脑炎、严重代谢性酸中毒(p H 7．0 9～7．2 6)。

    3．治疗及预后：①H 1 N 1组：所有患儿均给予奥司他韦抗病毒，给予呼吸机辅助通气及其他对症支持治疗。预后：发生A K I 1期的2例患儿均痊愈出院，病例1住院3 d S c r降至4 4．9 I x m o l／L，肌酶亦明显降低，共住院4 0 d；病例2在人院第2天出现2次室性心动过速及室颤，第3天S c r降至2 4．6~m o l／L，使用有创呼吸机时间最长(4 2 7 h)，共住院3 6 d；发生A K I 3期的2例患儿均在人院2 4 h死亡。1 4例未发生A K I者住院时间为1 3～7 4 d(平均3 2．4 d)死亡4例，2例因先天性心脏病家长放弃治疗后死亡，另2例治疗无效死亡。@E V 7 1组：给予抗休克、纠酸、减轻脑水肿等治疗，6例(病例5～1 0)给予有创呼吸机辅助通气。预后：治疗后3例发生A K I者(病例5～7)及3例S c r升高达到4 5．0％～4 7．6％的患儿(病例8～1 0)均在4 8 h死亡，病例5、8、1 0表现为持续心率快，之后心跳停止死亡，病例6、7、9循环及内环境有所改善，但持续深昏迷，无自主呼吸放弃治疗后死亡。其余4例S c r未升高，病情相对平稳后转传染病医院继续治疗。

                         讨论

    近年来，国际肾脏病学界和急救医学界趋向用A K I替代急性肾衰竭，并进行分期，早期诊断、早期治疗、改善预后。同时，研究显示A K I与患者的病死率密切相关，因此早期识别A K I也是降低患者病死率的关键。甲型H I N 1流感病毒及肠道病毒E V 7 1同为流行性病毒，对儿童威胁极大，其感染率和病死率高，可合并M O D S(包括A K I)。本研究对上述两种流行性病毒感染所致危重症进行分析，以探讨其A K I的发生及与预后的关系、血肌酐及尿量在诊断儿童A K I中的意义。

    2 8例患儿均符合甲型H 1 N 1流感危重症、肠道病毒E V 7 1危重症及儿童危重症诊断标准。与甲型H1 N 1流感危重症相比较，肠道病毒E V 7 1感染危重患儿病情更为凶险。

    本组2 8例危重患儿中E V 7 1感染患儿A K I发生率为3 0％，甲型H l N 1流感患儿A K I发生率为2 2．2％，在国内报道的H 1 N 1感染危重症儿童中未特别提及肾损伤的情况J，B e l l o m o等报道1 3例成人甲型H1 N 1流感重症患者A K I发生率为6 1．5％，提示儿童甲型H 1 N 1流感危重症肾脏损害发生率较成人低，这可能与儿童和成人的基础状态不同、循环受累的程度不同等有关系。在2 8例患儿中，未发生A K I者受累脏器平均3个，而发生A K I者受累脏器为5～6个，在H l N 1感染患儿中同时合并休克及严重心肌受累者全部出现A K I，而单纯合并休克或者心肌受累者则未出现A K I，由此提示发生A K I者伴有更多的脏器受累，而同时合并休克及严重心肌受累者更倾向于发生A K I。血肌酐在A K I诊断中的意义：对于儿童A K I诊断，采用S c r较基础值升高>5 0％比采用S c r值升高3 m g／L更合理，由于儿童S c r基础值较低，S c r值可能已经升高5 0％却并未达到升高3 m g／L的标准，本组病例2符合这一变化。在发生A K I的病例中，病例1 S c r升高的同时伴随肌酶明显升高，提示A K I与急性横纹肌溶解有关系，文献亦有关于甲型H 1 N l流感病例出现急性横纹肌溶解从而导致A K I发生的报道l 1。病例2人院时S c r高，治疗后很快

降至正常，且人院时并未发现引起A K I的其他原因，提示可能为危重症本身对肾脏的病理生理改变所致，但是其后此患儿出现严重心律失常，使用有创呼吸机时间最长(4 2 7 h)，是否提示A K I发生后即使肾损害很快恢复，但仍应密切监测其他脏器受累，因为不能除外发生A K I后病情更加凶险的可能，也不能除外A K I本身对其他脏器的影响，有研究显示单纯A K I即可对其他脏器产生影响¨。另外，除发生A K I的患儿外，本组有8例(H 1 N 1组5例，E V 7 1组3例)患儿人院2 4 h内S c r升高1 0～2 0 I x m o l／L，其他患儿S c r波动均在5 t x m o l／L以内，这种现象是属于S c r值正常波动，还是确实存在某种程度的肾损害尚不清楚，从E V 7 1组3例S c r升高接近5 0％的患儿全部死亡来看似乎同样有预测预后的价值，故S e r这种改变的意义有待于扩大样本进行研究。

    A K 1分期与预后的关系：A K I病死率与严重程度与是否及时治疗有关系，本组H l N 1组2例A K I1期患儿入院时间早，治疗及时，故预后较好；另2例人院时即为A K I 3期的患儿，虽经积极抢救仍在人院后2 4 h内死亡。但是在E V 7 1组患儿中，发生A K I者均为1期，均在数小时内死亡，似乎提示该组病例一旦发生A K I(即使A K I的程度不严重)则预后差。因此A K I的发生、分期及对预后的影响可能还与潜在的病因有关，不同的病原学感染所引起的病理生理改变不同，导致A K I的发生率、严重程度等不尽相同。

关于A K I的肾脏病理表现，有学者对甲型H l N 1流感合并A K I的死亡病例进行了尸体解剖，病理显示为急性肾小管坏死¨，本组2例存活的A K I患儿因预后好未进一步明确其病理类型，而死亡病例亦未进一步明确病理类型。本组部分患儿出现一过性蛋白尿，包括发生和未发生A K I的患儿，遗憾的是由于尿蛋白消失快，并未就尿蛋白性质进一步分析，出现蛋白尿的机制尚不清楚。

尿量在A K I诊断中意义：尿量为判断A K I的另一指标，但是在急性肾损伤网络(A K I N)共识中明确提出按照少尿标准判断A K I时一定要除外梗阻或者肾前性因素所致可逆性少尿。在2 8例患儿中，2例先天性心脏病患儿出现尿量减少超过6 h，但经过治疗后尿量很快恢复正常，考虑尿量少为可逆性，不符合A K I诊断标准；相反，发生A K I的患儿均无明显尿量减少，提示S c r对于A K I诊断较尿量敏感而特异，因为较S c r比较，尿量受影响的因素可能更多，包括人量、肾小管功能及利尿药物等因素。

    总之，本研究提示对于流行性病毒感染所致危重症患儿，发生A K I者受累脏器更多，同时合并休克及心肌受累者更倾向于发生A K I。对于H 1 N 1感染的患儿，A K I的程度与预后相关；对于E V 7 1感染危重症患儿，一旦发生A K I则提示预后极差。A K I的发生可能还与潜在的病因有关系，不同的病原学感染可能导致A K I发生率、严重程度不同。诊断儿童A K I血肌酐较尿量的敏感性高。