【摘要】：文章介绍 了利用日常早交班、科主任查房、教学查房和专题讲座等方式，对神经科住院医师进行急性脑梗死规范化诊断和治疗培训的做法及效果。

    【关键词】：神经科；住院医师；临床技能；急性脑梗死

    急性脑梗死是神经科最常见的疾病近年来，急性脑梗死的诊断和治疗都有了很大进步，规范治疗在病例选择及问题筛查上要花费更多的时间，仅有消化科知识是不能满足PBL对教师的要求的。现在科室还存在缺少合适的PBL教材，未建立有效的评价体系等问题。

    总之，医学是综合性、实践性科学，对于高素质医学人才的需求必然促进医学教育的不断革新。在消化科教学查房中采用PBL教学法有利于培养医学生解决问题能力、团队协作能力、应变能力、终身学习能力、自主学习能力和自我评价能力。临床教育是医学生成长过程中的关键环节，需要我们不断去探索教学策略，完善临床教学体系 。

    急性脑卒中可以显著降低住院病死率，改善患者预后1。系等多方面因素，急性脑梗死的规范化治疗仍未得到普及，尤其是基层医院。如何更新临床医师的知识，尤其是住院医师，对规范化脑血管病的诊治具有重要意义。针对这一问题，我们从2012年起根据科室

具体特点，利用日常交班、主任查房、教学查房和专题讲座等多种形式，以急性脑梗死诊治中遇到的常见问题，建立、完善学习模块，通过讨论和学习，逐步健全急性脑梗死的诊治方法，提高临床医师脑血管病的规范化诊治水平。

1 急性脑梗死诊疗模块的设定

    设定急性脑梗死诊疗的主要内容和目标，根据急性脑梗死的研究进展和最新AHA急性脑梗死诊治指南2-3，结合该院神经科的具体特点，针对急性脑梗死的常见问题，制定了急性脑梗死诊断和治疗规范方案，主要包括急性脑梗死的临床病因学分型、超早期静脉溶栓治疗、规格化抗血小板治疗和强化他汀类药物降脂治疗，并规范血压控制和血糖控制措施；建立超早期急性脑梗死溶栓治疗的方法和路径，明确溶栓治疗的适应证、禁忌证和注意事项，等；规范早期抗血小板治疗和强化降脂治疗的措施；引进量化管理理念，如神经功能缺失的NIHSS评分、智能量表评分，设定血糖控制和低密度脂蛋白目标值，等，合理控制血压、血糖和强化降脂治疗。

2 急性脑梗死规范化诊治的实施

    采用多种形式推行急性脑梗死诊治规范。充分利用日常交班、科主任查房、教学查房和专题讲座，有重点地从不同角度强化规范化诊疗措施。日常早交班是临床科室周期性例会，时间固定、连续性强、参加人员多，因此可以作为住院医师培训载体 由值班人员对每天新人院患者情况、住院患者病情变化及处理等情况进行汇报。对新人院的脑梗死患者除了介

绍脑梗死的初步诊断，还对神经功能缺失进行NIHSS评分，分析脑梗死的类型和早期处理，汇报患者是否接受了预防指南中规范化的处理措施，包括抗血小板治疗和血压、血糖、血脂等的调整，并发症的预防，尤其是吞咽困难的评估和管理；脑梗死急性期的路径管理，合理制定检查和治疗方案。

    每周进行神经科主任查房一次，组织全科医师讨论新人院的急性脑梗死患者，由经管的住院医师 [报病史和总结病史特点，依据l临床表现和头颅cT检查，讨论患者神经系统损害的部位(定位诊断)，明确急性脑梗死的诊断(定性诊断)，推测该次脑梗死累及的血管系统(颈动脉系统和椎基底动脉系统)。对患者急性脑梗死可能的病因及明确诊断所需的检查措施进行讨论，根据病情进行合理检查，如头颅MRIDWI+MRA、颈动脉超声，结合心脏彩超和动态心电图检查。急性期采取早期阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗，早期强化他汀类降脂治疗。当次查房讨论结束后，有一周的间歇，在此期间住院医师完成患者的临床检查和观察治疗效果，并通过教材、参考书、论文等对问题进行自学。第二周，重点讨论患者的各种辅助检查结果，依据MRI的DWI结果，判断该次梗塞的部位和面积，结合磁共振脑血管造影(MRA)和颈动脉超声，心电图或动态心电图、心脏超声等检查结果，讨论脑梗死的病因，探讨引起脑梗死的机制。根据急性脑梗死的病因和病情变化适当调整治疗方案，达到个体化治疗。最后，科主任向各级医师展示该病例的流程，分析诊断治疗思路，归纳通过该病例所要掌握的知识点。对危重患者和疑难病例，围绕治疗后的结果及病情变化进行讨论，总结经验和不足。

    教学查房每两周进行一次，主要针对住院医师进行基本功训练，包括病史采集和规范的体格检查，指导住院医师总结病史特点、神经科定位诊断和定性诊断的方法，采集病史的技巧和体格检查的手法，提高住院医师的临床技能。

    每月进行一次急性脑梗死的专题讲座报告，主要包括神经系统疾病的临床诊断思维、急性脑梗死的分型、脑梗死超早期的溶栓治疗等内容。

3 结果

    通过多种形式的临床技能培训，住院医师对急性脑梗死的诊断和治疗有了较全面的了解，提高了对急性脑梗死患者的规范化治疗水平。通过教学查房，住院医师的临床基本技能有了显著提高；在科主任查房中，以住院医师为中心的病例讨论模式，改变了以往住院医师的被动角色，充分发挥住院医师的主观能动性，提高住院医师分析问题和解决问题的能力，自信心也有显著提高。临床工作中，强化量化概念和循证医学的理念，完善急性脑梗死患者的诊治规范。积极开展超早期急性脑梗死溶栓治疗，2012年5月至10月开展6例静脉溶栓治疗，占同期急性脑梗死患者6％，高于同等级医院。2012年12月至2013年2月收治急性脑梗死患者67例，其中大动脉粥样硬化型19例、小动脉闭塞型25例、心源性脑栓塞14例、其他类型1例、原因未明8例。对大动脉粥样硬化型脑梗死除了抗血小板治疗外，给予强化他汀类药物降脂治疗，有效防止脑梗死的复发。采取个体化治疗，及时与患者及家属沟通，未发生医疗纠纷。

    降低了医疗费用，平均医保住院费用较上一年度降低1．2％ ，有效控制了医疗费用的增长。平均住院天数9．9天，较上一年度减少8．18％，提高了诊疗效率。

4 讨论

    神经系统疾病的诊断思维不同于内科学，诊断分为定位和定性诊断两部分。定位诊断要求根据神经系统检查所获的阳性体征，运用神经解剖和神经生理学基本知识，推断出病变的部位；定性诊断主要根据起病方式和病情演变过程，特别要重视起病缓急、病程长短和病情转归。还需选择某些辅助检查，以明确病变性质。神经科住院医师的培训要求重点是对脑管疾病的临床思维能力培养，对患者疾病的病因、发病机制、诊断与治疗的能力4。

    在研究生教学中，采用科室例会制度，能有效促进研究生教学工作5。在脑血管病教学中也取得良好效果6。我们在早交班时，主要内容是急性脑梗死的诊断和早期处理，遵循指南；主任查房时，重点讨论急性脑梗死的病因学诊断和个体化治疗；教学查房重点是提高住院医师的基本功，问病史和体格检查的技巧；讲座主要针对急性脑梗死的关键，进行讨论分析，提高诊治水平。

    在住院医师培训中倡导以学生为中心、教师为引导的小组讨论模式进行教学。即以问题为基础的学习模式，强调“以学生为主体、以问题为中心”7 ，在神经科和脑血管病教学中也逐渐推广应用 8-9。在病例讨论中针对住院医师经管的病人，通过分析掌握临床推理的步骤，提高住院医师的临床思维能力。在主任查房和教学查房中，指导教师长期与住院医师

接触，了解住院医师的业务水平、兴趣和个性，重视医师的个体差异，便于在查房讨论中做到有的放矢，形成双向交流的新型师生关系。每个住院医师都有足够的时间进行反复的体验操作，并且，及时得到反馈信息，纠正错误的手法。通过实际病例把神经解剖学、影像学等基础学科与临床学科的知识点贯穿于实际病例中，把抽象的血管神经病学知识与典型临床病例相结合10，经过长期、反复病例讨论和学习，住院医师诊治急性脑梗死的能力有了显著提高。

    综上所述，以临床问题为出发点，结合急性脑梗死诊治实际，经过规范化培训，可以显著提高住院医师对急性脑梗死的临床诊治水平。同时，患者得到个体化治疗，住院天数和费用均有所下降，获得了良好的经济效益和社会效益。