摘 要 目的：分析神经科感染性疾病的特点，为临床治疗提供参考。方法：对某院2011 ~2013年神经科感染患者的临床药师会诊记录单进行回顾性分析。结果：在439 例会诊病例中，65 岁以上的老年人256 例（58.31% ）；主要为肺部感染294 例（65.33%）、泌尿道感染40 例（8.89% ）、颅内感染37 例（8.22% ）；经培养共分离病原菌510 株，其中革兰阴性杆菌362 株（70.98%），革兰阳性球菌127 株（24.90%），真菌21 株（4.12%），排名前5 位的病原菌依次是铜绿假单胞菌125 株（24.51%）、鲍曼不动杆菌93 株（18.24%）、肺炎克雷伯菌88 株（17.25%）、金黄色葡萄球菌68 株（13.33%）、大肠埃希菌32 株（6.27%）；肠杆菌科细菌中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌产ESBLs 分别为61.36%和75.00%，铜绿假单胞菌对美罗培南、亚胺培南的敏感率分别为65.8%、70.6%，鲍曼不动杆菌耐药严重，其中泛耐药菌21 株（22.58%），革兰阳性球菌对万古霉素和替考拉宁高度敏感，金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林耐药株（MRSA）的检出率为52.24%；会诊意见被医师全部采纳的有372 例（84.74%），部分采纳的有32 例（7.28%），未采纳的有35 例（7.97%）；会诊意见全部采纳和部分采纳的病例中有效的有319 例（78.96%）；将采纳情况和预后情况进行双向有序线性趋势检验，线性回归分量有统计学意义（P <0.01），等级相关系数为0.325（P <0.01），该资料说明预后随着采纳情况增加而变好。结论：临床药师在神经科参与感染性疾病治疗，特别是耐药菌的治疗中，提高了有效率，发挥着重要作用。

关键词 临床药师；神经科；抗感染；会诊

    神经科患者因年龄偏大、昏迷、气管插管和机械通气、进行肠内营养和使用镇静剂等原因［1，2］，容易引发感染，因此院内感染是神经科常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，且导致医疗费用急剧增加。我院临床药师多年来一直参与神经科感染性疾病的会诊，本文对2011 ~ 2013 年临床药师参与的神经科感染性疾病会诊记录进行回顾性分析，为神经科抗感染治疗提供参考。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

对本院2011 ~2013 年临床药师会诊记录单进行调查，收集439 例神经科抗感染会诊记录单。

1. 2 方法

1. 2. 1 调查方法 利用Excel 对会诊记录单中的内容按性别、年龄、感染部位、实验室检查、病原学检查、药敏试验结果、会诊意见、采纳情况和治疗转归进行统计分析。

1. 2. 2 疗效评价标准 根据卫计委颁发《抗菌药物临床研究指导原则》规定，通过对患者治疗前后的体温、症状、体征、临床实验室指标及细菌学检查结果比较，分为以下4 级：①

痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复或达到正常；②显效：病情明显好转，以上4 项仅l 项指标未完全恢复或达到正常；③进步：用药后病情有所好转，但不够明显；④无效：用药后，病情无明显进步或有加重者。以痊愈和显效项合计为有效，据此计算有效率。

1.2. 3 统计方法利用SPSS 19. 0统计软件进行分析，将采纳情况和治疗转归采用双向有序线性趋势检验。

2 结果

2. 1 基本情况

    439 例患者中男307 例（ 69. 93% ），女132 例（30. 07%）；年龄11 ~ 95 岁，平均年龄（65 ± 18）岁，其中65岁以上256 例（58. 31% ）。按感染部位统计，发病率最高的为肺部感染，有294 例（65. 33% ），依次为泌尿道感染40 例（8. 89% ）、颅内感染37 例（ 8. 22% ）、皮肤感染29 例（6. 44%）、血液感染26 例（5. 78% ）、手术部位感染24 例

（5. 33%）。

2. 2 病原学检测和药敏试验结果

2. 2. 1 标本来源 采集深部痰液送检，取中段尿作为尿标本，无菌腰穿操作采取脑脊液，无菌操作采取皮肤及伤口分泌物，血培养于体温>38. 5℃时，不同部位采取外周静脉血。共采集痰标本294 份，尿液标本40 份，脑脊液标本37 份，皮肤及伤口分泌物标本53 份，血液标本26 份。各类标本采用平皿分离划线获得菌落，血培养、脑脊液采用美国BD9120分析仪，细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的细菌鉴定和药敏系统，药敏试验方法为MIC 法，药敏结果按CLSI 2010 版判断。

2. 2. 2 病原菌分布 共分离细菌510 株，其中革兰阴性杆菌362 株（70. 98%），革兰阳性球菌127 株（24. 90% ），真菌21 株（4. 12% ）。排名前五的病原菌依次是铜绿假单胞菌125 株（24. 51%）、鲍曼不动杆菌93 株（18. 24% ）、肺炎克雷伯菌88 株（17. 25% ）、金黄色葡萄球菌68 株（13. 33% ）、大肠埃希菌32 株（6. 27%）。

2. 2. 3 病原菌对抗菌药物的敏感性

2. 2. 3. 1 革兰阴性菌 肠杆菌科细菌中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌产ESBLs 分别为61. 36%和75. 00%，对碳青霉烯类敏感率均为100%，阿米卡星敏感率分别为77. 27% 和87. 5%；非发酵菌中铜绿假单胞菌对美罗培南、亚胺培南的敏感率分别为65. 8%、70. 6%，对阿米卡星的敏感率为71. 47%；鲍曼不动杆菌除复方磺胺甲 唑敏感率为77. 16%，对其余药物的敏感率均很低，其中泛耐药菌21 株（22. 58%）。见表1。

2.2. 3. 2 革兰阳性菌 MRSA 的检出率为52. 24%，凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林耐药株（ MRCüS）的检出率为62. 96%。革兰阳性球菌对万古霉素和替考拉宁的敏感度为100%。MRSA 对米诺环素胶囊、复方磺胺甲唑抗菌活性高，敏感率分别为72. 22% 和71. 43%，MRCüS 对利福平和夫西地酸敏感率均为64. 71%。见表2。

2. 3 会诊意见

    会诊意见主要为调整用药品种共337 例（76. 76%）。见

表3。

2. 4 采纳情况和预后情况

    会诊意见被医师全部采纳的有372 例（84.74% ），部分采纳的有32 例（7.28%），未采纳的有35 例（7.97% ）。会诊意见全部采纳和部分采纳的病例中有效319 例（78.96%）。

将采纳情况和预后情况采用双向有序线性趋势检验方法，线性回归分量有统计学意义（ P < 0. 01），等级相关系数为0. 325（P <0. 01），说明预后随着采纳情况增加而变好。见表4。

2. 5 典型病例分析

    患者男，15 岁，体质量40 kg，因发热、头痛、呕吐入院。病程10 h，既往有2 次“ 化脓性脑膜炎”病史。入院体检：T39. 5℃，嗜睡，HR 85 次/ min，心律齐，无杂音，肌力正常，肌

张力不高，颈抗3 横指，克氏征阳性。入院诊断：化脓性脑膜

炎。辅助检查：血常规：WBC 17. 2 × 109 ·L-1 ，ü 92. 2%，超

敏C 反应蛋白25. 63 mg·L-1 ，降钙素原4. 02 ng·ml1 ；腰穿

测得脑脊液压力400 mmH2 O；脑脊液三大染色：阴性；脑脊

液常规：白色，混浊，白细胞数2 780 ×106 ·L-1 ，潘氏试验阳

性。脑脊液生化：蛋白2 642. 6 mg·L-1 ，葡萄糖0. 49 mmol· L-1 ，氯化物121. 0 mmol· L-1 。入院后予头孢曲松2. 0 g， ivd，qd 治疗1 d，第2 天请临床药师会诊，临床药师建议：①患者急性起病，颅压升高明显，病情危重，反复颅内感染，不排除耐药可能，针对细菌性脑膜炎的常见致病菌肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌，应选用抗菌谱广、作用强、易穿透血脑屏障的药物美罗培南1. 0 g，ivd，q8h，停用头孢曲松，以达到短时间内控制感染、改善预后的目的；②追查脑脊液培养及血培养结果，必要时调整抗菌药。第4 天，体检：T 37. 1℃，头痛明显好转，无呕吐，脑脊液培养示缓症链球菌，对青霉素、头孢噻肟、左氧氟沙星、万古霉素敏感。临床药师考虑：缓症链球菌为条件致病菌，可引起多脏器感染及中毒休克综合征，耐药性产生快，建议暂不调整抗感染方案。第6 天，患者无头痛、发热，颈抗1 横指，血常规：WBC3. 8 ×109 ·L-1 ，ü 50. 7%，降钙素原0. 37 ng·ml-1 ，超敏C反应蛋白10. 97 mg·L-1 ，较前下降，提示感染好转，2 次血培养均阴性。第9 天，体检颈软，脑脊液压力约150 mmH2 O，脑脊液常规及生化检查正常。临床药师建议：美罗培南已使用7 d，予以降阶梯，改用头部曲松2. 0 g，ivd，qd 抗感染治疗5 ~7 d；第14 天，复查PCT、电解质、CRP 均正常，脑脊液培养阴性。第16 天，患者一般情况可，未诉特殊不适，出院。

3 讨论

3. 1 神经科患者感染的危险因素及临床思维

    通过对439 例患者的会诊资料汇总可知，神经科患者存在如下特点：①年龄大：65 岁以上的老年人达到58. 31%，大多数老年患者患有慢性疾病，长期服用多种药物，肝、肾功能存在不同程度的损伤，免疫功能低下，易发生医院感染；②意识障碍及吞咽障碍：容易引起误吸，并发医院获得性肺炎（HAP）；③侵入性操作：气管切开、留置尿管都有可能损伤黏膜，破坏机体正常的防御机制，增加感染风险；④住院时间长：平均住院时间达11. 5 d，而当住院时间大于10 d 时感染风险增大［3］。由此可见神经科患者存在年龄大、意识障碍、

肝、肾功能损伤、侵入性操作和住院时间长等危险因素，极易引起医院感染，治疗难度大。

    临床药师制定抗感染治疗方案时应综合考虑以下因素［4］：①感染部位；②病原菌的种类及神经科的细菌耐药情况；③感染的严重程度；④患者的生理、病理状况；⑤既往抗菌药的使用情况及合并用药；⑥药物的PK/ PD 特点。

3. 2 神经科感染性疾病治疗策略

3. 2. 1 根据不同感染部位制定给药方案

    （1）呼吸道感染：由“2. 1”项可知神经科感染性疾病以呼吸道感染为主，主要为院内获得性肺炎（ HAP），经验性抗菌药治疗应考虑患者病情严重程度、HAP 类型（ 早发型和晚发型）和多重耐药危险因素（MDR）。无MDR 的早发性HAP（住院在4d 内的HAP），常见病原菌主要为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和敏感的革兰阴性菌，经验治疗选择三代头孢菌素、喹诺酮类、β-内酰胺类及β-内酰胺酶抑制药复合制剂［2］；迟发型HAP 或有MDR 的HAP，常见病原菌包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA、产ESBLs 肠杆菌科细菌、

嗜麦芽窄食单胞菌，经验治疗选用β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制药、抗假单胞菌头孢菌素、碳青霉烯和氨基苷类，根据病情严重程度单用或联合用药，若怀疑MRSA 感染可加用万古

霉素、替考拉宁或利奈唑胺。在抗菌药治疗前采集下呼吸道分泌物送检病原学检查。治疗2 ~ 3d 根据治疗疗效和细菌培养结果决定是否调整治疗药物。

    （2）颅内感染：颅内感染是神经科较为常见的严重并发症，处理不当将引起患者病情迁延、治疗困难以及预后不良等情况，特别是隐球菌脑膜炎，治疗疗程长，药品不良反应发

生率高，治疗难度大，初始经验治疗方案及治疗时机对治疗有效率起着关键性作用，故临床药师参与治疗时应遵照以下原则：①一旦做出诊断，应在采取脑脊液及血标本后立即进行经验性治疗；②由于血脑屏障的存在和淋巴系统的缺如，宜选用杀菌药；③选择容易透过血脑屏障的抗菌药，并在颅内达到一定浓度。一般选择A 或B 方案，A 方案：一般剂量给药，无论脑膜是否有炎症，脑脊液中都可达有效水平，包括氯霉素、异烟肼、磺胺类、氟康唑等；B 方案：较大剂量静脉给药，有脑膜炎症时，脑脊液中可达有效水平，如青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、氨曲南、美罗培南、氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素、磷霉素、阿米卡星等；④药物浓度应长期超过药物对感染菌的最低杀菌浓度（ MBC），相关研究表明当药物浓度在脑脊液中超过MBC10 倍时治愈率可达90%［5］；⑤需覆盖常见病原菌：颅内感染常见致病菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌［5，6］。⑥重症颅内感染患者采用降阶梯疗法［6］；⑦疗程：疗程因不同病原菌而异，应足疗程治疗，以防复发。

    3. 2. 2 根据不同病原菌制定给药方案 由“2. 1”项显示，神经科病原菌培养以革兰阴性菌为主，占70. 39%，耐药现象严重，应根据不同致病菌及耐药情况制定给药方案。①铜绿假单胞菌（PA）：表1 显示，敏感率较高的有美罗培南、亚胺培南、阿米卡星。碳青霉素烯类易诱导耐药，应避免使用碳青霉素烯类进行经验性治疗，而联合用药可降低死亡危险，减

少耐药菌产生，建议联合使用两类抗铜绿假单胞菌抗菌药进行治疗［7］，如磷霉素或阿奇霉素与头孢他啶联合。②鲍曼不动杆菌：耐药情况严重，本研究显示泛耐药菌21 株（22. 58%）。宜采用两药甚至三药联合，两药联合常以舒巴坦制剂为基础，联合米诺环素胶囊（或者多西环素）、氨基苷类或碳青霉烯类，三药联合方案有：含舒巴坦制剂+ 多西环素+ 碳青霉烯类、亚胺培南+ 利福平+ 妥布霉素［8］。本研究采用头孢哌酮/ 舒巴坦联合米诺环素胶囊方案，治疗对耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的肺部感染患者，取得明显疗效［2，9，10］。③肠杆菌科细菌：“2. 2. 3”项显示肠杆菌科细菌中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌产ESBLs 分别为61. 36% 和75. 00%，对产ESBLs 细菌轻中度感染：首选β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制药，次选氨基苷类与头霉素类联合治疗。重症感染：可选碳青霉烯类抗菌药［11］。本研究采用磷霉素联合米诺环素胶囊治疗轻中度产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌感染的肺部感染患者，效果确切［12］。④MRSA：常用的药物有万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁，需综合感染部位、肝肾功能及病情严重程度酌情选用合适的品种及剂量［13］。