摘要：　目的　了解神经科病房鲍曼不动杆菌的分布及耐药性。方法　回顾性分析２００９年１ 月—２０１４ 年３ 月神经科病房分离出的２６９ 株鲍曼不动杆菌的分布和耐药性；细菌鉴定和药敏试验采用ＶＩＴＥＫ ２ Ｃｏｍｐａｃｔ 全自动细菌培养鉴定仪；数据采用ＷＨＯＮＥＴ ５．６ 软件进行统计分析，耐药率的比较采用χ２ 检验。结果　神经内科分离鲍曼不动杆菌的数量高于神经外科和神经重症监护病房，标本来源主要为痰液（９７．４％）；耐亚胺培南鲍曼不动杆菌（ＩＲＡＢ）的分离率为５４．３％；鲍曼不动杆菌除对阿米卡星的耐药率较低（２０.７％），对亚胺培南和哌拉西林他唑巴坦的耐药率已高达５４．３％和５５．０％；ＩＲＡＢ 对甲氧苄啶磺胺甲口恶唑的耐药率（７２．６％）低于非ＩＲＡＢ（８９．４％），差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；对其他抗菌药物的耐药率ＩＲＡＢ 明显高于非ＩＲＡＢ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论　神经科病房鲍曼不动杆菌和ＩＲＡＢ 的分离率和耐药性较高，应加强耐药性监测，合理选用抗菌药物，有效控制多重耐药鲍曼不动杆菌的感染及流行。

关键词：　亚胺培南；　鲍曼不动杆菌；　神经科；　多重耐药

　　鲍曼不动杆菌是临床常见的条件致病菌，为不发

酵糖革兰阴性杆菌。近年来鲍曼不动杆菌在临床检出率越来越高，已成为医院感染的主要病原菌之一［１］，尤其在神经外科病房，可引起机体多脏器、多系统或多部位的严重感染［２］。神经外科患者感染的病原菌主要为鲍曼不动杆菌［３］。耐亚胺培南鲍曼不动杆菌（ＩＲＡＢ）的分离率和耐药率较高。曾晓媛等［４］报道，长沙地区２００８—２０１１年鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率有所上升。为了解我院神经科鲍曼不动杆菌的分布及耐药性，回顾性分析２００９年１月—２０１４年３月神经科感染患者中分离出的２６９株鲍曼不动杆菌的分布和耐药性，现报道如下。

１　材料与方法

１．１　菌株来源

    收集２００９ 年１月１ 日—２０１４年３月３１日在我院神经科病房分离的鲍曼不动杆菌２６９ 株（从相同标本种类中多次培养出同一种菌，只统计一次）。大肠埃希菌ＡＴＣＣ ２５９２２、铜绿假单胞菌ＡＴＣＣ２７８５３ 为药敏试验质控菌株。

１．２　方法

    细菌的分离培养按《全国临床检验操作规程》（第３ 版）进行［５］；判断标准按美国临床和实验室标准化协会（ＣＬＳＩ）２０１３ 年版执行；细菌鉴定、药物敏感试验（ＭＩＣ 法）均采用法国生物梅里埃ＶＩＴＥＫ ２Ｃｏｍｐａｃｔ 全自动细菌培养鉴定仪；鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药判定为ＩＲＡＢ 株，非耐药判定为非ＩＲＡＢ株。统计分析采用ＷＨＯＮＥＴ ５．６ 软件，耐药率的比较采用χ２ 检验，Ｐ＜０．０５ 为差异具有统计学意义。

２　结果

２．１　鲍曼不动杆菌的标本来源

    神经科病房鲍曼不动杆菌的标本来源分布，见表１。标本来源主要为痰液（９７．４％，２６２／２６９），其次为尿液（１．５％，４／２６９）和脑脊液（１．１％，３／２６９）；神经内科分离鲍曼不动杆菌的数量高于神经外科和神经重症监护病房（ＩＣＵ）。ＩＲＡＢ 的分离率为５４．３％（１４６／２６９）。

２．２　鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率

鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率为２０．７％，对亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙星的耐药率为５４．３％～５８．０％，对头孢吡肟的耐药率为７４．０％，对其他９ 种抗菌药物的耐药率达８０．３％～９９．６％。１４６ 株ＩＲＡＢ 和１２３ 株非ＩＲＡＢ 对１４ 种抗菌药物的耐药性比较见表２。ＩＲＡＢ 除对阿米卡星的耐药率较低（２６．９％）外，对甲氧苄啶磺胺甲口恶唑和左氧氟沙星的耐药率分别为７２．６％、７４．７％，对其他１ １ 种抗菌药物耐药率达９１．８％～１００％。非ＩＲＡＢ 对哌拉西林他唑巴坦的耐药率为６．５％，对阿米卡星的耐药率为１ １．５％，对左氧氟沙星和头孢吡肟的耐药率分别为３８．２％、４３．９％，对其他１０ 种抗菌药物耐药率为６４．２％～８９．４％。ＩＲＡＢ 对甲氧苄啶磺胺甲口恶唑的耐药率（７２．６％）低于非ＩＲＡＢ（８９．４％），且差异有统计学意义（Ｐ ＜０．０５）；ＩＲＡＢ对其他１３ 种抗菌药物的耐药率明显高于非ＩＲＡＢ，差异有统计学意义（Ｐ ＜０．０５）。

３　讨论

    鲍曼不动杆菌分离的主要病区分布为ＩＣＵ、神经内科、呼吸内科和神经外科［６］；由表１ 可见，神经内科分离鲍曼不动杆菌的数量（构成比６２．５％）高于神经外科（２４．２％）和神经科ＩＣＵ（１３．４％）。从神经科分离鲍曼不动杆菌的标本来源主要为痰液（９７．４％），高于李文郎等［２］ 报道深圳地区的８８．０２％。神经科患者病情重，免疫功能低下，住院时间较长，气管插管及应用呼吸机等侵袭性操作较多，这些因素一定程度上增加了患者鲍曼不动杆菌感染发生率。临床资料显示，患者、医务人员及临床药物贮菌等是引起鲍曼不动杆菌感染的主要因素［７］，病原体通过工作人员或医疗器械等极易传播。另外，临床治疗过程中医务人员操作未能严格遵守无菌要求等，这些均会增加鲍曼不动杆菌的传播。从病室环境方面来说，神经科患者陪护家属较多，病室堆放物品较多，走廊加床等，均极易造成病室空间狭小，从而致使病室空气混浊，增加了鲍曼不动杆菌感染的概率。

    鲍曼不动杆菌的耐药机制非常复杂，主要与以下因素有关［４］：①细菌产生药物灭活酶，如β内酰胺酶等；②药物的作用靶点改变或受到保护，如鲍曼不动杆菌对喹诺酮类的耐药常见于喹诺酮耐药决定区域（ＱＲＤＲ）的ｇｙｒＡ 和ｐａｒＣ 基因发生突变后编码ＤＮＡ 螺旋酶或拓扑异构酶结构改变所致，青霉素结合蛋白（ＰＢＰ）２ 表达减少与鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类有关；③外膜通透屏障，如外膜蛋白改变，脂多糖改变；④药物主动外排泵等。碳青霉烯类抗生素是目前抗菌谱最广的β内酰胺类抗生素，可有效抑制大多数革兰阴性细菌的生长，特别是能有效治疗产超广谱β内酰胺酶和持续高产Ｃ 类头孢菌素酶的革兰阴性杆菌所致的感染［８］。近年来，由于亚胺培南广泛应用于治疗产超广谱β内酰胺酶革兰阴性杆菌引起的感染，临床上鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率不断上升，而耐碳青霉烯类药物菌株引起的感染，常使临床医师对抗感染治疗面临很大困难［２］。曾晓媛等［４］报道长沙地区头孢哌酮舒巴坦及亚胺培南限定日剂量（ＤＤＤ）的使用量与鲍曼不动杆菌耐药率相关。本文ＩＲＡＢ 的分离率为５４．３％，与李文郎等［２］报道深圳地区神经外科ＩＲＡＢ 分离率５５．８％相近，明显低于吴晨霞等［１］报道北京地全院ＩＲＡＢ 分离率８６．９％（Ｐ ＜０．０５）和赵建平等［９］报道ＩＣＵ ＩＲＡＢ 分离率８８．０％（Ｐ＜０．０５）。

    鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率较低（２０．７％），其中ＩＲＡＢ 和非ＩＲＡＢ 的耐药率分别为２６．９％和１１．５％；鲍曼不动杆菌对亚胺培南和哌拉西林他唑巴坦的耐药率已高达５４．３％和５５．０％；其中ＩＲＡＢ 和非ＩＲＡＢ 对哌拉西林他唑巴坦的耐药率分别为９５．９％和６．５％；鲍曼不动杆菌对头孢吡肟的耐药率为７４．０％，ＩＲＡＢ 和非ＩＲＡＢ 的耐药率分别为９９．３％和４３．９％。对其他抗菌药物二者均有差异，且差异有统计学意义（Ｐ ＜０．０５）；值得一提的是，ＩＲＡＢ对甲氧苄啶磺胺甲口恶唑的耐药率（７２．６％）低于非ＩＲＡＢ（８９．４％），对其他１３ 种抗菌药物的耐药率ＩＲＡＢ 明显高于非ＩＲＡＢ；结果与赵建平等［６］报道的全

院分离的ＩＲＡＢ 对甲氧苄啶磺胺甲口恶唑的耐药率（７５．６％）高于非ＩＲＡＢ（６４．６％）有区别。

    值得注意的是鲍曼不动杆菌为条件致病菌，细菌定植率较高，金咏絮等［１０］研究发现，１０１ 例检出耐碳青霉烯类抗生素鲍曼不动杆菌感染患者中２４ 例属于定植，定植率高达２３．８％，因此，应注意结合患者的临床资料判定分离出的鲍曼不动杆菌是病原菌还是

定植菌，以免治疗过度，给患者带来不良反应，造成不必要的医疗资源浪费。鲍曼不动杆菌的耐药性不断增加，临床治疗面临困难，医院内同一病区内和不同病区间该菌的克隆传播是造成医院感染流行的重要原因［１ １］。因此，必须采取切实有效的控制措施：隔离患者，医务人员在进行各项操作时严格按照隔离要求执行，诊疗用品专人专用；对环境进行彻底清洁、消毒，加强呼吸机管路系统的管理；严格手卫生管理制度；合理选用抗菌药物［１２］。