口腔支架在鼻咽癌患者调强放疗中对口腔正常组织的保护作用

    摘 要 目的  探索个体化口腔支架是否能有效减少鼻咽癌患者舌及口腔黏膜的照射体积及剂量。方法将39例确诊为鼻咽癌初治患者随机分两组。两组患者均采用IMRT治疗,实验组佩戴口腔支架,对照组不佩戴。监测两组患者的基本味觉、口腔黏膜和舌的反应、口干等情况。结果实验组与对照组患者均出现不同程度的味觉损伤,但实验组患者舌尖、舌体、舌根的四种味觉损伤程度有轻于对照组的趋势,且实验组患者舌尖、舌体、舌根处苦及酸味觉的恢复较对照组快,差异有显著意义(P<0.05)。按照CTCAE v3.0评价标准,实验组口腔黏膜和舌的反应较轻且恢复较快,差异有显著意义(P<0.05)。结论在鼻咽癌患者调强放疗中佩戴个体化口腔支架有助于改善靶区的适形度和均匀度,保护腮腺、下颌骨、中耳、脊髓等正常组织。并可减轻味觉和口腔黏膜反应程度。

    关键词 鼻咽癌  口腔支架  调强放疗  味觉损伤

    Key words Nasopharyngeal carcinoma  Dental stent  IMRT  Loss of taste

鼻咽癌生存期的延长使得患者的生活质量越来越受到关注。调强放疗因(IMRT)其较常规放疗更优的靶区剂量分布,对正常组织特别是腮腺有更好的保护而广泛应用于鼻咽癌患者放射治疗中,提高疗效的同时明显降低了口干等放射副反应,从而提高患者生存质量[1-3]。且近期Giuseppe Sanguineti等[4]报道调强放疗较传统放疗能更好地保护口腔黏膜减少放射性粘膜炎的发生。目前,国外普遍采用个体化口腔支架,而国内仅尝试使用过软木塞或口含器,因未能做到个体化、位置重复性差、缺乏相关临床和剂量学依据等原因而未能在临床上推广。因此,本研究拟在调强放疗的鼻咽癌患者中佩戴个体化口腔支架,通过剂量分析和临床治疗观察其对靶区剂量分布的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年7月~2008年5月,共有39例确诊为鼻咽癌的初治病人入组,随机分为实验组21例,男19例,女2例。年龄26~69岁,中位年龄44岁;对照组18例,男12例,女6例,年龄30~67岁,中位年龄45岁。两组病例一般资料比较差异无显著意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 口腔支架的制作 用一种藻类印模粉与水混合成为可塑形的半固体状,让患者上下牙齿咬合,制作与患者齿痕相吻合的阴模;用石膏制作与此阴模相吻合的阳模;以所得石膏阳模为参照物,使用蜡制作患者的个体化口腔支架阳模;利用此阳模再制成阴模;最后用口腔支架材料(甲基丙烯酸甲酯树脂)倒模,固化成型后便得到个体化口腔支架。

1.2.2 治疗方法 两组均采用调强放疗,并根据病情需要使用诱导、同期或辅助化疗,酌情使用放射增敏剂。

1.2.3 观察指标及评价标准

1.2.3.1 味觉 放疗开始后分别于放疗的第1、2、3、4、5、6周结束时和放疗结束后1个月、3个月观察味觉变化情况:使用浓度梯度为10%、25%、50%的糖水,3%、6%、10%的盐水,黄连水和醋酸测试舌尖、舌体、舌根三个部位的味觉变化。测试时间为下午3~4点,午餐后嘱患者禁食。测试味觉使用直径大小为7 mm的圆形滤纸,将其浸润在不同浓度的溶液中,待其饱和后,嘱患者闭眼尽最大可能的将舌伸出口外,将圆形滤纸分别依次放在舌尖、舌体、舌根三部位。每放一部位后询问患者是否有味道,若能尝出并能在短时间内清楚明确的说出具体味道者,记为(++);若患者否认有味道,则让滤纸多停留10~15 s,若患者仍无味道的感觉则取出滤纸,记为( -)结果,反之则记为(+)。一种浓度溶液测试完成后,嘱患者用蒸馏水漱口。整个测试过程患者均闭眼和张口。与放疗前相比味觉变化分为味觉正常、减退和敏感3个等级。

1.2.3.2 口腔黏膜反应 将整个口腔黏膜分成8个部分:1为左侧颊黏膜上半部分加上唇黏膜加右侧颊黏膜上半部分;2为左侧颊黏膜下半部分加下唇黏膜加右侧颊黏膜下半部分;3为硬腭;4为软腭; 5为咽后壁;6为舌尖黏膜;7为舌体黏膜;8为舌根黏膜(图1)。分别观察各组病人放疗前、放疗的第1、2、3、4、5、6周结束时和放疗结束后1个月、3个月口腔黏膜各部分的情况。口腔黏膜的放射反应采用CTCAE v3.0评判标准。

图1 口腔黏膜划分示意图

1.3 统计学方法 运用SPSS 13.0统计软件进行分析。味觉损伤及黏膜反应的比较使用秩和检验和方差分析,各临床治疗各组患者剂量学指标间差异采用t检验。双侧检验水准,A=0.05。

2 结果

2.1 两组患者舌及口腔黏膜剂量分析和比较(表1)

2.2 两组患者口腔黏膜的反应(表2)

总的来说,黏膜反应主要发生在黏膜4和5即:软腭和咽后壁的位置,但试验组无一例患者在舌尖和舌体、舌根的位置出现黏膜反应,而对照组中有1例患者在舌尖、舌体和舌根的位置均发生3级黏膜反应(P=0.002)。

3 讨论

目前国内尚无有关个体化口腔支架在鼻咽癌患者调强放疗中运用的文献报道。本研究的剂量学分析表明个体化口腔支架在不影响靶区剂量的前提下可减少口腔黏膜和舌的受照剂量和受照体积,并有助于改善靶区的适形度和均匀度,保护更多的正常组织。实验证实:放疗中佩戴个体化口腔支架能减少口腔黏膜炎的发生并减轻黏膜炎的严重程度,其次有减轻味觉损伤的趋势。因此,仍有待于增加病例数、增加病种及改进方法来进一步研究分析。