强化口腔清洁措施对呼吸机相关性肺炎的预防作用

关 键 词  口腔清洁    机械通气   呼吸机相关性肺炎

中 圈 分 类 号 ： R 4 7 2 。 R 4 7 3 ． 7 8   文 献标 识 码 ： B   文 章 编 号 ： 1 0 0 2 — 6 9 7 5 ( 2 0 0 6 ) 0 2 — 0 1 6 6 — 0 3

呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 ( V e n t i l a t o r   a s s o c i a t e dp n e u m o n i a   V A P ) 是机 械通气 治 疗 中常 见 的严 重并发症 ， 它使 机 械通气 患者 病死 率 上升 ， 明显 延长 患者机 械通气 时 间 。V A P的发 病 率 与 口咽部 的革 兰 氏阴性 菌 的定植 相 关 。有效 的 口腔 清 洁是 预 防 V A P的重 要 途径 [ 1 ] 。我 院综 合 I C U   2 0 0 3年 8月 ～ 2 0 0 4年 l 1 月对 3 8 例机 械通 气 ( Me c h a n i c a l   V e n t i l a t i o n ，MV ) 病 人应用 强化 口腔 清洁措 施 ( 实验 组 ) ， 并 与 3 4例 常规 口腔清 洁 ( 对照 组 ) 病 人进 行 l 临 床 观察 ， 现报告 如 下 。

1 资 料与方 法

1 ． 1 一 般 资料 2 0 0 3 年 8月 ～ 2 0 0 4年 1 2月 综合l C U   MV 病 人 7 2例 ， MV 时 间 3 ． 5 ～ 6 2   d ， 平 均l 7 ． 5 4   d 。1 ． 2 方法  将 7 2例 病 人 随 机 分 为 两 组 。实验 组3 8例 ， 男 2 1 例 ， 女 l 7例 ， 年 龄 1 2 ～ 7 6 岁 ， 平均年 龄4 5 ． 8 5岁 ； 对照 组 3 4例 ， 男 1 8 例 ， 女 1 6例 ， 年 龄 1 6～8 0岁 ， 平 均 年 龄 4 2 ．5 8岁 ； 两 组 性 别 、 年 龄 及 一般 临 床资料 ( 表 1 ) 差别 无显 著 意义 。

1 ． 2 ． 1   对 照组采 用 生理 盐水 棉 球 按 照 口腔 护 理 常规进 行 口腔护 理 ， 2 次／ d 。

1 ． 2 ． 2 实验 组安 排 2 名 经过 培 训 的 护 士进 行 强化口腔清 洁 ， 而 对 照组 给 予 常 规 口腔护 理 。实验 组 气管 导 管气囊充 气后 ， 患者 取 头 高 位 3 0 。 ， 由 2名 护 士协 助 用 5 0   ml 生理 盐 水从 一侧 口角 向 口腔 内缓 慢 冲洗 ， 同时在对 侧 口角作 同步 负压 吸 引 ， 进行 2 个 循 环的 冲洗 、 吸引 ， 然 后应 用三联 液 ( 1 0 0   m l 生 理 盐水 含两 性 霉素 B   5 O 万 U ， 多 粘菌 素 E   5 O万 U 和妥 布霉素 8万 U) 的 口腔护理 溶 液进行 口腔 护理 ， 2次／d 。为减 少耐药 菌株 的产 生 ， 预 防性 的 抗 生 素 口腔护 理应 用不 超过 2 1   d [ 2 ] 。本 研究 对于 实验 组机 械通 气超过 3 周 以上 的患 者在 MV 的 2 1   d后 停 止 使 用 三联液 作 为 口腔 护理溶 液 ， 改 用生 理 盐 水 口腔 护 理 配合冲洗进 行 1 ： 1 腔清 洁 。

1 ． 3   MV 第 3天 ， 第 5 天 ， 第 7 天 和第 l 4 天 ， 分 别在 口腔清洁 前 、 口腔清 洁 后 3 0 mi n及 口腔 清 洁后 4h ， 对 两组 病人 进行 咽 拭 子 细 菌 培养 ， 并 根 据 培养 结果 分 为 ： ( 1 ) 无变 化 ： 口腔 清洁 前后 细 菌数 量无 变化 ；( 2 ) 减 少 ： 口腔清 洁 后 细 菌 数 量 较 前减 少 ； ( 3 ) 转 阴 ：口腔 清洁后 未培 养 出原 有细 菌 。

1 ． 4   MV 的 第 4天 ， 第 7 天 ， 每 周进 行 肺部 X线 检查 ， 血 常规查 WB C计数 ， 并 用 无 菌 吸痰 管 吸 引下 呼吸 道分 泌物进 行 痰 细 菌 定 量 培 养 ， 以及 早 发 现 诊 断V A P 。V A P诊 断标 准参 照 呼 吸 机相 关 肺 炎 的诊 断研究 进 展[3]。

1 ． 5 统计分 析 ： 所 有 数据 应 用 S P S S   l 0分 析 处 理 ，病 人 口腔清 洁前 后 口腔 细菌 培养 结果 及预 后 的组 间比较应 用 t 检 验 。

2   结 果

2 ． 1 两组 口腔 清洁后 口腔 的微生 物 比较 ( 表 2 )

从 表 2 可看 出 ， 两组 7 2 例病 人 口腔 清洁前 共培养 出致 病菌 1 O 种 ， 分 离 出株 数 8 2 株 ， 以 G一 菌为 主 ，多数病 人 口腔 内有 2 ～3 种细 菌混 合存在 ， 以肺 炎克雷伯 氏 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 为 多 。( 1 ) 实验 组 口腔 清 洁 前和 对 照 组 口腔 清 洁 前 致病 菌无统计 学差异 ( t - 1 ． 2 1 4 ， P >0 ． 0 5 )； ( 2 ) 实 验组 口腔清洁 后 比之 前 细 菌 数 明显 下 降 ， 有 统 计 学 意 义 ( t一3 ． 7 3 ， P < C 0 ． 0 5 )； ( 3 ) 对 照组 口腔 清洁后 比之 前细菌数也 有 明显下 降 ， 有 统 计 学 意义 ( t 一5 ． 1 2 ， P <0 ． 0 5 )； ( 4 ) 2组 病 人 口腔 清洁 后 致病 菌 数 比较 ， 实验 组 比对照组减 少 ， 差异 有显著 意 义 ( t - 2 ． 5 7 ， P <0 ． 0 5 )； ( 5 ) 转 阴株 数 实 验组 多 于对 照 组 ， 差 异 有 显著 意义 ( ￡ 一8 ． 4 6 ， P ． 0 1 )。说 明实 验组 在 减 少 口腔 细菌 数量 、 抑 制细菌 繁 殖 、 防止 口腔感染 等方 面 明显优于对 照组 。

2 ． 2 两组 病人 的预后 比较

由表 3可见 ， 实验组 VA P发 生率 为 2 3 ． 6 9   ( 9例 )， 每 1   0 0 0机 械通 气 日 V A P发 生 率 为 1 6 ． 2 3 ，而对 照 组 V A P 发 生 率 为 4 7 ． O 6   ( 1 6例 ) ， 每1   0 0 0 机 械通 气 日 V A P发 生率 为 2 8 ． 4 2 。组 间 比较差 异有显 著 意 义 ( P< O ． 0 5 ) 。实 验 组 患 者 死 亡 率2 1 ． O 5   9 ， 5 ( 8 例 ) ， 对 照组 死亡 率 3 8 ． 2 4   o A( 1 3 例 ) 两 组死亡率差 异有显 著意 义 ( P < 0 ． 0 5 ) 。两 组 之 间 MV时间差 异 有 显 著 意 义 ， 对 照 组 MV 时 间 较 实 验 组长 。住 院 时间差 异无 显著 意 义 ( P >0 ． 0 5 ) 。

3 讨 论

3 ． 1 强 化 口腔 清 洁 的 意义  MV 患 者 一 般病 情 危重 ， 口腔分 泌物相 对 增 加 ， 唾液 流 率 下 降 ， 对 口腔 的缓 冲能力和 清洁 作用 也 随之 下 降 ， 口腔 内微 生 物 得以迅速 繁殖 ， 容 易 发生 口腔 细 菌 感 染 。 口腔 细 菌 的下 移 ， 成 为 引起 肺 部 感 染 的 直接 原 因之 一 [4]。有 效的 口腔 清洁通 过 改 变微 生 物 在 口腔 中的 接 触 频率 、减 少细 菌数 量等来 维 持 口腔 的防 御 体 系 ， 但 常 规 的生 理盐 水对 口咽深 部清 洁 比较 困难 。我 们 的研究 基于 口咽部 细菌 定 植 在 V AP发 生 中 的重 要 作 用 ， 主要 是通 过减少 口咽部 细 菌 定 植 ， 不 影 响 胃肠 的 细 菌定 植 ， 相对 的 减 少 了 V A P的 发 生 率 。对 于实 验 组应 用 冲洗法通 过 冲洗 的水 流在 口腔 中不 断 地循 环 ，使 细菌 在黏膜 、 口咽部 吸 附能力 明显 下降 ， 并 随着 不断的 冲洗而排 出 。同时 ， 由于 MV 患 者 口腔 清 洁前主要 的致病 菌 是 G 杆 菌 ， 将 三 联 液 作 为 口腔 护 理溶 液 ， 在 进行 口腔 清洁 时抗 生素 可 直接接 触 牙齿 、 口腔 内及 口咽部 的细菌 ， 起 到直接 杀 灭细 菌的 作用 ， 有效 的减 少 了 口咽部 细菌 的数 量 ， 对 预 防 口腔 感 染有积 极 意义 ， 同时 降 低 了 口咽 部 细 菌 下 移 导 致 V A P的机 会 ， 对 预 防 V A P的 发 生 有 重 要 作 用 。如 表 2所 示 ， 强化法 口腔 清 洁 后 ， 口腔 细 菌 株 数 明显 减少 ，尤 其是 转 阴株数 其 差异 有 极 显 著 意 义 ， 其 一腔 清 洁效 果 明显优 于常 规 的 E l 腔 清 洁 。如表 3 所 示实验组采 用 强化 口腔 清 洁 措 施 与 对 照 组 比较 显 著 降 低 了V A P的发生 率 ， 这 提示 口咽部 细菌定 植 减 少 能有 效降低 V A P发生 的危 险 性 ， 同 时 ， 实验 组 病 人 的 MV时间 和死亡 率较 对照 组都 有显 著 降低 。有研 究[ 5 ] 通过抗 生素 局部 调 节 E l 咽部 细 菌定 植 降低 V A P的发 生 率 ， 本研 究与 其结 果基 本一致 。

3 ． 2 注意 事项

3 ． 2 ． 1 对 于清 醒病 人 讲 清 楚 操 作 的 目的 、 方 法 ， 避免患 者 的紧张 ， 取 得患 者 积极 配合 ， 以便 操作 顺 利完成 。

3 ． 2 ． 2 冲洗法  口腔清 洁应 防止 误 吸

3 ． 2 ． 2 ． 1   保证 气囊 充气 ， 气 囊充 气 时最好 能 用测压装置 ， 没有 条件 测定 气囊 内压 时 ， 临床 上通 常 以注入的气 体 刚 能封 闭 气 道 ， 听不 到 漏 气 声 后 再 注 入 0 ． 5m l 为宜 ， 一般 注入 7 ～1 0   m l 气 体[4]， 保证 气 管 与气管导 管之 间 的腔 隙处 于 密闭状 态 ， 防 止冲洗 液 误吸 。

3 ． 2 ． 2 ． 2 头部 抬 高 3 0 。 ， 头 偏 向 一侧 。注 意 冲 洗 的速度 。 应 缓慢 冲洗 ， 并作 同 步负压 吸 引 。

3 ． 2 ． 3 保证 1 3 腔 护理 时棉球 充 分擦拭 牙齿 、 口腔各部位 。对于 口咽部 ， 若 患 者有 恶 心 或 其 他 不 适 应停止擦 拭 。