口腔综合防治措施对固定矫治患者菌斑指数的影响

[ 摘要] 目的： 初 步探讨 口 腔 综合 防治措施 对患者菌斑指数的影响 。方法 ： 将 固定矫 治后牙釉质 脱矿 需接 受护牙素治疗的 2   0 例青 少年患者 ， 随机原 则分实验纽和对照组各 1   0 例患者。 实 验 组用 T o o t h   M o u s   s e 护 牙素全 口 局部涂抹 并按 事先 - a 4 订 的 口 腔 综合防治计划 ， 采用语 言、 示 范、 文字相结合 的教育 方式， 对患者进行 口腔卫生 宣教 。对照组仅用 T o o t h   M o u s   s e 护 牙素局部 涂抹治疗 ， 不做 口腔卫生 宣教 。 比较 两组基 线、 基线后 l 周， 基线后 4 周菌斑指数 的变化 。 结果： 实验组基线后 1 周 、 基线后 4 周菌斑指数较基线减少并好于对照组 ， 组 间比较有 统计学差异 ， 但 实验组 基线后 4 周菌斑指 数较 基线后 1 周有所反弹。结论 ： 1 ： 2 腔 综合防治措施有助于控制 固定矫 治后牙釉质脱矿 患者 的菌斑指数 ， 有 利于牙釉质的再矿 化。

[ 关键词] 固定矫治 器； 牙釉质脱矿 ； 口腔综合 防治； 护牙素

[ 中图分类号] R 7 8 1 ． 0 5   [ 文献标识码 ] A   [ 文章编号] 1   0 0 8 — 6 4   5 5 ( 2 O 1   2 ) O 1 — 0 1 1   3 — 0 3

牙面 出 现 白 垩色斑点， 甚至呈凹坑状， 这是牙釉质的脱矿现象。 据国外资料统计 ， 正畸患者釉质脱矿的发病率为 5 0%[1]   。 国内统 计 高达 5 9 ． 4 ％ ， 牙 齿釉 质 脱 矿 的发 病 率 为 1 2 ． 5 ％ [2] 。 但 是 ， 通过加强 口腔 卫生护理与患者的共 同努力 ， 这些并发症在很大程度上 是可以减少或避免 的。本研究对 2 0 1 0 年 2 月 -2 0 1 1年 3 月在本 院 口腔科就诊 ， 对 固定矫治后牙釉质脱矿者给护牙素治疗 并加强对患者的卫生宣教 ， 现 场指导并在模犁上演示等 多种 方式的 口腔综合防治 ， 使患者的菌斑指数得到 了较好 的控制 ， 取得 了 较 满意的效 果， 现报道如下。

1 材 料 和 方 法

1 ． 1 病例 资料 ：选择 2 0 1 0 年 2月～2 O 1 1 年 3 月门诊巾固定矫治后牙釉质脱矿 需接 受护牙素治疗 的 9 O 例 ( 男 3 7 例 ， 女5 3 例) ， 年龄 l 3 ～1 8 岁， 平均 1 5 ． 3 岁。 纳入标准 ： ①患牙为固定矫治后 牙釉质脱矿 的青少年 ； ② 为初次护 牙素治疗 ； ⑧对护牙素无过敏 ； ④ 无牙周炎 ； ⑤体 检后健康 无系统性疾病 ： ⑥能坚 持治疗者 。 排除标准 ： ①患牙为再次护牙素 治疗 ； ②对护牙素过敏 ； ③患牙合并有牙周炎 ； ④ 患者有 系统性疾 病； ⑤不能坚 持 治疗 者 。

1 ． 2 器 械 雨 I 材 料 ：芬 兰 F D 一 3 6 0 0 牙 科 综 合 治疗 椅 ； 日本G C — T o o t h   M o u s s e 护牙素 ； 我 院 自制的 2 ％ 碱性品红液菌斑显色剂 。

1 ． 3 治疗 方法 ： 在知情 同意下 ， 按随机 原则分实验 组和对照组各 1 0 例患者 。实验组用 G C — T o o t h   M o u s s e 护牙素全 V 1 局部涂 抹牙齿唇侧 的牙 釉质， 每 次 3 m i n ， 治疗 结束后 3 0 m i n内不允 许进 食 和饮 水 。每 周 1 次 ，连 用 4次 。对 照组 仅用G C   T o o t h   M o u s s e 护 才素局部涂抹治疗 ， 不做 口腔卫生宣教。

口腔卫生宣教 内容有如 下内容 ： ①龋病 、 牙 龈炎、 牙周 炎的病 囚和疾病 自然转 归： ② 保护牙齿 及刷牙 的重 要性 ： ③护牙素 的成分及作用 ； @B a s s   4 5 。倾斜刷牙方法 ， 要求每个牙面来回刷 1 0 ~1 5 次； ⑤如何选择牙刷 ： 牙 龈有炎症 时先用软毛小头牙刷 ， 要求每个牙 面来回刷 1 5 ~2 0 次 ， 牙龈健康 时选择 中等硬度刷毛的小头牙刷 ； ⑥要求每个患者每天 早中晚三餐后 ， 进食零食或水 果后 3 0 m i n ~l h 各刷牙 1 次， 2 m i n ／ 次 ，刷 牙后不允 许再进食 ， 特 别是晚 上睡觉前 ， 平 时进食尽 量集中， 尽量减少进食 的次数 ， 进食后要求刷牙 ； ⑦牙 间隙卫生的控制辅助应用 牙线或牙缝刷； ⑧刷 牙法及牙线或牙缝刷 的使用现场指导并在模型上演示 。

每次 治疗前采用我 院 自制 的 2 ％ 碱 性品红液 菌斑显色 剂进行全 口牙菌 斑染色， 于基线 、 基线后 l 周 ， 基线后 4 周记 录1 6 、 1 l 、 2 6 、 3 6 、 3 1 、 4 6 六个指数牙唇 ( 颊) 、 舌 ( 腭) 的菌斑度数 ，计算 菌斑指数 。每次复诊 根据 患者 的卫生 控制情 况给予 指导 ， 并再次加强 口腔卫生宣教 ， 给所有观察对象设立记 录卡 。所有成员均进行统一的标准 化操 作培 训。

1 ． 4 记分标准： ( 记录菌斑度数标准) 系 Q u r g   L e y 和 H e i n 于1 9 6 2 年提 出的方法 ， 用 以表示菌斑 的程度 ( 范围) 口 ] 。0 度 ： 无菌斑 ； l 度 ： 牙颈边缘有 分散的斑 点； 2 度 ： 牙颈边缘有连 续的宽选 l m m 带状斑 ； 3 度 ： 带状斑 宽 l m m以上 ， 但 不超牙冠 i ／ 3 ；4 度： 菌斑覆盖牙冠超过 1 ／ 3 ， 但不到 2 ／ 3 ； 5 度 ： 菌 斑覆盖 2 ／ 3或 更 多 。

1 ． 5计 算 方 法 ： P L I ( 菌 斑指 数) =记 录 度 数 总和 ／ 所 查牙 面 数

1 ． 6 采用 S P S S 1 3 ． 0 统计软件进行数据分析 。 3 个观察 时间段的菌斑指数 比较采用组 间单 因素X2检验 。

2 结 果

实 验 组 基 线 后 1 周 、 基 线 后 4周 菌 斑 指 数较 基 线 减 少 并好于对照 组 ， 组 问比较有统计 学差异 ， 但 实验组基 线后 4周菌斑指数较基线后 1 周有所反弹 。3 个观察时间段 的菌斑度数及 菌斑 指数 比较 见表 1 ～2 。

3 讨论

龋病 的进 展是菌斑代谢产酸 ， 牙体硬组织脱矿再矿 化 的平衡破坏 ， 进而龋损形成 的连 续过程 。早期 的龋损发 展为龋洞 ， 如 及时采 取再矿化 措施则可 阻止龋损 的进展 ， 避 免龋齿发生  。初期 的再矿化可 以通过唾液或脱矿 釉质 中释放 的矿物质离子 的沉积 自 然发 生， 也可 以从人 工合 成的含有钙磷 的矿化液 中获得矿物 质离子促使其发生 ， 使早期龋达到不 同程度的“ 治 愈 ” 再 矿 化[5]。

早期 临床医生 常用氟化 物来抑制 牙釉质 的脱矿 并促进其 再矿 化， 但是受到 了使用剂量、 患者年龄 ， 细菌耐药性[6]、 药物 局部刺激等多种 因素 的影响， 加上其应用过程 中带来 的毒副作用 如氟斑牙 、 氟骨 症等 的出现 ， 使氟化物 的应用 受到一定 限制 ， 因 此 研 究 者 一 直 在探 寻其 他理 想 的抗 龋 制 品 。 2 O世纪 9 O 年代研 究发现 ， 在小 鼠龋模 型中， 牛奶 、 奶酪 、 奶制 品具有抗龋作用 。 这种 作用 主要 与其 中含有 的磷酸钙和某种磷蛋白成分有关 ，通过酪蛋 白磷酸 多肽 稳定的磷酸钙 ( C P P   A C P )来发挥作用 。C P P — A C P 是 由澳大利亚墨尔本牙 科学院研 究人员从牛奶 中提取 出来的一种生物活性肽 ， 内含 生物活 性钙离子 和 磷 酸 离 子 ， 可 以不 断渗 入 牙 齿 表 面 补 充 早 期 龋 脱 矿 牙 釉质 丢失 的矿物 质 ，促进 牙釉 质 的再矿 化 。 日本 G c公 司把C P P — A C P 进 一步提炼 ， 添加热 带水 果的香味 ， 制成 膏状 ， 增加了使用 的方便性和操作性 ， 商品名 为护牙素 。

C P P — A C P的抑菌作用主要有 以下 4 个方面：① 抑制表兄链球菌和变 异链球菌在获得性膜上 的粘 附： 细菌 以钙 离子作为 钙 桥 附 着 于获 得 性 膜 上 或通 过 钙 桥 细菌 问 相互 粘 附 ，C P P — A C P 对获得性膜和细菌细胞膜上 的钙桥粘着位 点均具有竞争性 ， 其竞争力约为 自由钙离 子的 2 倍 。但 C P P — A C P只有单端 附着点 ，这就使得 细菌难 于通过钙桥 粘附至 获得性膜上 ， 细菌难 于聚集 。 ② 间接抑菌 、 杀菌作用 ： C P P — A C P 通过 维持菌斑 内高游 离钙 离子浓度 ， 使致龋菌 细胞 一直处于高钙环 境中， 细胞膜 上 的钙 泵难 以应 付高负荷 的钙转运 ， 胞 内钙含量将逐渐 升高 ， 直 至影响细菌 细胞 内代谢 过程 ， 从而 产生 间接抑菌 、 杀菌作用 。 ③缓冲菌斑酸性环境并抑制釉质脱矿 ： p H 降低 时，菌斑 内 C P P — A C P 极 易分解 出 自由的钙离子和磷 酸盐 ，一方 面磷酸盐通 过与氢 离子结合 形成磷酸 氢盐或磷 酸二氢盐缓冲掉部分菌斑酸 ， 另一方面 ， 因 自由钙离子 的释放 ， 提 高了釉质表面菌斑 液中釉质 的饱和度 ， 继续 维持菌斑液 中釉质的过饱和状态 ， 从而起到抑制釉质脱矿 的作用 。④ 增加釉质龋损再矿化速 率： 火量结合到菌斑上的 C P P — A C P ， 使得菌斑成为一个含有丰富钙 、 磷离子 的储库 。对于钙 、 磷离子浓度 ， 使用 过 C P P — A C P的菌 斑 是 未 使 用 过 者 5倍 。 这 样 牙 齿 龋 损 表 面和菌斑问就形成一个较大 的钙磷 离子浓度梯度差 ， 有效促进了龋损 处钙 、 磷 的沉积[7] 。

加强对釉质脱矿患者 的口腔卫 生宣 教， 在矫 治过程及结束 后的定 期复查 中始 终坚持 正确 的刷牙 方法和 正确使 用牙线 、 牙缝刷 ， 才能较好地控制牙菌斑 。在 笔者的实验研究 中，实验 组 基 线 后 1 周 、 基 线 后 4周 菌 斑 指 数 较 基 线 减 少 并 好 于对 照组 ， 但 实验 组基 线后 4周 菌 斑 指 数 较 基 线 后 1 周 有 所 反弹。 说明 L I 腔卫生宣教工作 要让 患者达到“ 知 一 信 一 行 ” 的统一， 还需在每次复查 时医师认真检 查后 再给 予具体的指 导，而且需经过反复 多次 强化 ， 才能取得较好 的效 果。 口腔卫生的好坏 (即刷牙 的好坏 ) 是正畸 患者牙釉质 脱矿最 主要 的相关 因素[8]。 B o y d 研究指 出， 在正畸治疗前及治疗 过程中教会患者如 何有效地清 除菌斑，可保持其 牙龈状态相对 稳定[9]。Y e u n g 对是否进行过 E l 腔卫生宣传教育 的两组 正畸患者进行 比较 ， 发现前 者的 B I 、 G I 水平低， 与 后者 比较 差异有 显著性。说 明 菌 斑 控 制 是预 防牙 体牙 周组 织 破 坏 的主 要 因 素 。

因此 ，为接受 固定矫 治的患者群进 行 口腔综 合防治措施 ， 制订合理 的 口腔卫生 宣传教育 计划， 定期进 行 口腔健康检 查 ， 每 半年做 1 ～2 次 口腔健康检 查 ， 宣传 口腔 卫生知 识，这对于有效地控制菌斑 ， 减 少釉质脱矿非 常必要 。