口腔矫正器和持续正压气道通气治疗轻中度OSAH S疗效比较的Meta分析

摘要 目的系统评价口腔矫正器和持续正压气道通气比较治疗轻中度睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的疗效：方法计算机检索PubMed、EMbase、The CochraneLibrary、CBM、VIP、WanFangData及CNKI，查找公开发表及未发表的有关口腔矫正器(OA)和持续正压气道通气(CPAP)比较治疗OSAHS疗效的随机对照试验(RCT)，检索时限均为建库至2012年11月30日，并查找相关会议论文文献，文种和发表时间不限。由2位评价者根据纳入与排除标准独立筛选文献，提取资料并评价质量后，采用RevMan 5．1软件进行Meta分析，并采用GRADEpro 3．6软件评价证据质量：结果最终纳入7个RCT：Meta分析结果显示：①CPAP在改善轻中度OSAHS患者睡眠呼吸暂停低通气指数的作用更显著，其差异具有统计学意义[WMD=9．13，95％CI(8．77，9．50)，P<0．000 01]；②OA和CPAP在改善轻中度OSAHS患者主观白天嗜睡方面，差异无统计学意义[WMD=0．00，95％CI(一o．12，o．12)，P=0．97]：结论与OA相比，CPAP在改善轻中度OSAHS患者睡眠呼吸暂停低通气指数的作用更显著，但在改善患者主观白天嗜睡方面无显著差异：受纳入研究质量与数量所限，上述结论尚需开展更多高质量RCT加以验证。

关键词 口腔矫正器；持续气道正压通气；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；系统评价；Meta分析；随机对照试验

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleep apnea—hypopnea syndrome，OSAHS)主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命[1]。OSAHS的治疗有多种方法，如保守疗法、持续正压气道通气(continuous positive airway pressure，CPAP)、药物治疗、上呼吸道的各种手术疗法以及口腔矫正器(oralappliance，OA)等?目前OA在轻中度OSAHS患者中的疗效价值已得到肯定12}，但尚不清楚CPAP是否也适用于此类患者。为此，本研究采用Meta分析方法评价OA和CPAS比较治疗OSAHS的疗效，以期为临床治疗OSAHS提供更可靠的证据。

1资料与方法

1．1纳入与排除标准

1．1．1研究类型随机对照试验(RCT)，包括平行设计和交叉设计。

1．1．2研究对象经多导睡眠监测仪诊断为轻中度OSAHS的患者。由于目前尚无统一的分级标准，故以纳入研究自身的描述为准。

1．1．3干预措施试验组给予OA治疗，对照组给予CAPA治疗，且疗程均至少为4周。

1．1．4结局指标睡眠呼吸暂停低通气指数、Ep—worth评分量表：

1．1．5排除标准有并发症的研究。

1．3资料提取及质量评价

1．3．1 资料提取 由2位研究者独立根据纳入与排除标准筛选文献，而后提取资料并交叉核对，确认无误后再录入分析。提取的资料内容包括纳人研究的一般信息(题目、作者姓名、文献来源等)、干预措施及时间、结局指标及相关统计学数据(计数或计量资料)。

1．3．2纳入研究的方法学质量评价 由2位研究人员独立根据Cochrane手册(5．1．0)的偏倚风险评估工具【3】对纳入研究的方法学质量进行评价。评价内容包括：①随机方案是如何产生的；②是否分配隐藏；③是否实施盲法，对哪些人实施了盲法；④结果数据是否完整；⑤是否选择陛报告结果；⑥影响真实性的其他潜在危险。对每个纳入研究均按上述标准评估其偏倚风险，其中“是”表示低偏倚风险，“不清楚”表示文献现有的信息不足以评估其偏倚风险程度，“否”表示高偏倚风险。

1．3．3证据质量及推荐等级根据系统评价结果，采用GRADE分级评价方法[4]评价纳入研究的证据质量及推荐等级：①高质量(我们非常确信真实的效应值接近效应估计值)；②中等质量(对效应估计值我们有中等程度的信心，真实值有可能接近估计值但仍存在二者大不相同的可能性)；③低质量(我们对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同)；④极低质量(我们对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同)。虽然基于RCT得出的证据起初可能会被定为高质量，但我们会根据研究局限性、结果不精确、结果不一致、间接证据及发表偏倚5个方面的实际情况对证据质量进行相应降低处理。同时，如果存在效应值很大、剂量一效应关系及可能的混杂因素会降低所观察的效应值，证据则可以升级。推荐等级分为“强推荐”和“弱推荐”：强推荐表明评价者确信干预措施利大于弊或弊大于利，弱推荐表明利弊不确定或无论高低质量的证据均显示利弊相当。

1．4统计分析

采用RevMan 5．1软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(RR)为疗效分析统计量，计量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)为疗效分析统计量。各效应量均以95％CI表示。采用矿检验对纳人研究进行异质性检验。若不存在异质性或者异质性较小，即／2≤50％，P≥o．1时，则采用固定效应模型进行Meta分析；若存在异质性，即／2>50％，P<0．1时，则首先应分析异质性原因，若无临床异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析，若存在临床异质性，则仅行描述性分析。

采用GRADE pro 3．6软件对证据质量等级进行分析，并根据证据质量等级结合研究主题给出推荐等级。升、降级因素评价由2位研究者(王念和涂学平)负责，如遇分歧则请第三位研究者胡克审核。

2结果

2．1 文献检索结果及纳入研究的基本特征

初检出216篇文献，经逐层筛选后，最终纳入7个RCT[5-11]。文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的基本特征见表1。

2．2纳入研究的偏倚风险评价

结果见表2。

2．3疗效分析

2．3．1睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)所有纳入研究均报道了AHI。异质性检验结果显示各研究结果间无异质性(P=0．21，／2=28％)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示与OA相比，CPAP更能有效降低轻中度OSAHS患者的AHI值，其差异具有统计学意义[WMD=9．13，95％CI(8．77，9．50)，P<0．000 01](图2)。

2．3．2 Epworth评分量表(ESS)5个RCT[6．8-1l]均进行了ESS问卷调查，但由于无法获取Aarab等【10，1·】所做的研究数据，故仅对3个RCT[6．8．91进行Meta分析。结果显示，OA和CPAP在改善轻中度患者主观白天嗜睡方面相当，差异无统计学意义[WMD=0．00，95％CI(一o．12，o．12)，P=0．97](图3)。

2．4所关注结局的证据质量

AHI和ESS两个结局的GRADE系统证据质量及升、降级原因详见表3。

3讨论

OSAHS是一种可损害多器官功能的疾病，临床上除了表现为夜间反复发生的间歇性低氧所致的缺氧及伴或不伴高碳酸血症外，白天也出现诸如嗜睡等影响生活和工作的症状，且易并发高血压、糖尿病等多种疾病。OSAHS作为一种临床常见病已引起越来越多的关注，虽然有多种治疗方法，但疗效不一。1项系统评价[121比较了OA和CPAP的疗效，结果显示CPAP组的AHI发生率和觉醒指数明显低于OA组，但该系统评价仅纳入2个RCT，且未考虑患者病情的严重程度。另1项系统评价【13】

结果显示CPAP能显著改善OSAHS患者主观感觉的白天嗜睡程度，但未对患者病情程度作出区分。而1项系统评价{141仅纳人轻中度患者，Meta分析结果显示CPAP能否改善OSAHS患者主观白天嗜

睡尚存争议。

本研究仅纳入轻中度OSAHS患者，共7个RCT：其中4个RCTl5训-】表明CPAP在消除打鼾等症状方面作用较OA强；在白天过度嗜睡方面，Ferguson等【5】和Tan等【8】的研究结果显示CPAP较OA更能改善该类患者白天过度嗜睡症状，而另4个RCT is,乳n】结果却显示两者疗效相当；在治疗依从性方面，纳入的研究中仅2个RCTIs，91未进行治疗依从性描述，其余结果均显示OA治疗的依从性较CPAP好。由于AHI是评价病情严重程度的公认指标，多次小睡潜伏试验是评价嗜睡程度的金标准，而且章志丹等[1Sl研究也表明ESS和多次小睡潜伏试验呈显著相关且简单可靠，所以本研究仅对这2项结局指标进行Meta分析。结果显示CPAP在改善AHI方面作用优于OA，但在主观白天过度嗜睡方面，两者无明显差异。

本研究存在以下局限性：①本研究最终纳入7篇文献，但研究设计并不完全一致，其中5个RCT【5_91：、勾随机交叉对照试验，2个RCT…11为随机对照试验；②存在漏检一些未公开发表的会议论文和灰色文献的可能，导致文献检索不够全面，使这些潜在的数据未能纳入最终的Meta分析，从而使本研究的效应降低；③纳人研究的疗程从6周到1年不等，导致无法准确比较两种治疗方法的长期疗效及远期依从性和不良反应情况。

综上所述，当前证据表明CPAP相对OA而言，能更好地改善轻中度OSAHS患者的AHI，但在主观白天过度嗜睡方面，两者无明显差异。受纳人研究质量和数量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究加以验证。建议实际临床工作中应结合患者的病情、经济情况等各种因素慎重选择最终的治疗措施。